JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Замовлення
стоматологічної ін'єкційної гіалуронової кислоти Hyadent BG (в упаковці - 2 карпули по 1,2 мл кожна)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ПІБ замовника
*
Your answer
Телефон замовника (+38.............)
Your answer
Кількість упаковок
*
1
2
Other:
Вкажіть тип розрахунку
*
Готівковий (кур'єру - в м.Київ, Одеса, Львів)
Оплата на банківську картку (Приват банк)
Оплата після отримання у відділенні "Нової пошти"
Безготівковий (оплата по перерахунку)
Адреса доставки: (місто, вулиця, номер будівлі, квартира/офіс) або номер та адреса відділення "Нової пошти"
Your answer
Додати до замовлення брошюру для лікарів?
*
Так
Ні
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
