2023 상반기 꽃애희망 신청서(임신부)
인천권역 난임·우울증 상담센터의 힐링 원예 집단프로그램 <꽃애희망> 신청서입니다.
본 프로그램은 ZOOM 프로그램을 이용하여 비대면으로 진행됩니다.

[신청대상]
임신부 10명(인천거주자 우선 모집)

[프로그램 일시 및 내용]
- 1회기 6월 12일(월) 캔들 플라워 케이크
- 2회기 6월 19일(월) 리스 만들기
- 3회기 6월 26일(월) 아기 화관 & 기념 상자

[시간] 오전 10시 ~ 11시 30분

[신청기간]
~ 5월 25(목) 오후 5시 접수 마감
(신청기간 이후 제출건은 접수되지 않습니다.)

※ 개인정보 수집·이용·제공 동의, 인천권역 난임·우울증 상담센터 홈페이지 내 자가진단(선별검사) 실시 
    모두 충족한 신청자에 한하여 접수됩니다.
○ 선별검사 실시 주소: 
(이전에 실시한 분들도 재검사를 하셔야 합니다.)

[발표] 
5월 26(금) 10명 선정 (인천거주자 우선)

(문자를 받지 못하신 분들은 신청되지 않은 분들로, 별도의 안내문자를 보내드리지 않습니다.)

※ 연락처와 주소 오기입 시 안내문자 발송이 불가하오니, 정확하게 연락처와 주소를 기입하셨는지 확인하시고 제출하시기 바랍니다.
(연락처, 주소 오기입으로 인한 신청완료 안내문자 미발송, 재료 미수령 건에 대해서는 인천권역 난임·우울증 상담센터의 책임이 없습니다. -재료 추후 재발송 불가)

※ 보다 많은 분들에게 참가의 기회를 드리고자, 프로그램 참가 경험이 없는 분들을 우선적으로 모집하는 점 양해 바랍니다.
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이름 *
연락처 *
(010-1234-5678 형식으로 입력)
주소 (재료 배송지 정확히 입력, 우편번호 포함) *
(우편번호) 인천광역시 00구 00로 이하 동호수 등의 상세주소 입력 필수
생년월일(20230101 형식으로 입력) *
이메일 *
출산예정일(20230101 형식으로 입력) *
이용 병원 *
6/12,19,26 3회기 모두 참여 가능하신가요? *
자가진단(선별검사) 실시 여부 (필수사항) *
인천권역 난임·우울증 상담센터 홈페이지에서 자가진단(http://id-incheon.co.kr/sub03/sub01.php)을 실시하지 않는 경우, 신청이 접수되지 않습니다. 
프로그램 활동 사진 이용·게시 동의 *
인천권역 난임·우울증 상담센터와 은하수미술관 홍보사업의 일환으로 프로그램에 참가하신 모습이 온·오프라인 매체에 이용·게시될 수 있습니다. 가급적 얼굴이 나오지 않은 작품완성사진으로 이용·게시 될 예정입니다. 위 내용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 프로그램 참가에 제한이 있을 수 있습니다.
개인정보 수집·이용·제공 동의 *
아래 항목을 모두 확인하시고 동의여부를 선택해주시기 바랍니다. 해당 내용에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 프로그램 참가에 제한이 있을 수 있습니다.
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고맙습니다.
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