BESCHIKBAARHEID VOOR VACCINATIE EN/OF ONDERSTEUNING VAN INSTELLINGEN EN EERSTELIJNSPRAKTIJKEN

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Deze contactgegevens worden niet gedeeld met derden, tenzij je je opgeeft voor Brusselse centra.
Het team van BruZEL/de Brusselse mSPOCS gebruiken deze gegevens enkel om jou te contacteren na een vraag naar extra ondersteuning.

NAAM *

VOORNAAM *

E-MAIL *

ADRES

GSM NUMMER *

OPLEIDING *

Huisarts

Specialist

Verpleegkundige

Zorgkundige

Apotheker

Vroedvrouw

Kinesitherapeut

Maatschappelijk werk

Administratie

Logistiek

Other:

Required

WAAR WIL JE HELPEN?

In de vaccinatiecentra

Bij de vaccinatie van kwetsbare personen thuis

Bij vaccinatie in Vlaamse voorzieningen

In instellingen en organisaties geconfronteerd met personeelsuitval

In eerstelijnspraktijken (in functie van hun specifieke noden)

BESCHIKBAARHEID: vanaf wanneer en hoelang kan je meewerken? *

BESCHIKBAARHEID: op welke dagen kan je beschikbaar zijn? *

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Required

VERGOEDING: wil je meewerken *

tegen betaling (bedrag overeen te komen per uur)

als vrijwilliger

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms