APÊNDICE V - ALUNOS CAMPUS TUCURUÍ
Autodeclaração de saúde de ALUNOS com sinais ou sintomas gripais
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Se menor, declara que seu responsável legal tem conhecimento do preenchimento deste formulário? *
Nome do responsável legal:
CPF do responsável legal
Declara, para fins específicos, em atendimento ao disposto na Instrução Normativa nº 19, de 12 de março de 2020, que devo ser submetido a isolamento em razão de apresentar sinais ou sintomas gripais, estritamente pelo tempo em que perdurarem os sintomas, estando ciente de que devo buscar atendimento médico presencial ou por telefone, consoante canal disponibilizado pelo Ministério da Saúde ou pelos demais entes federativos? *
Data de início do isolamento: *
MM
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DD
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YYYY
Declaro que estou ciente de que a prestação de informação falsa me sujeitará às sanções penais e administrativas previstas em Lei. *
Já preencheu/atualizou o formulário de acompanhamento vacinal, que conste as data das aplicações das doses da Vacina contra COVID-19? *
Na próxima página você deverá informar as datas de aplicação das suas doses das vacinas contra a COVID-19 e o fabricante das mesmas.
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