台東娜路彎花園酒店 健康狀況聲明書
1. 為維持國內疫情之穩定控制,本場所配合政府「COVID19(新冠肺炎)」防疫新生活運動,採行實聯制措施。依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」代號012公共衛生或傳染病防治之特定目的,蒐集以上個人資料,且不得為目的外利用。所蒐集之資料僅保存 28 日,屆期銷毀。感謝您的配合。
2. 個人資料利用之對象及方式:為防堵疫情而有必要時,得提供衛生主管機關依傳染病防治法等規定進行疫情調查及聯繫使用。
3. 當事人就其個人資料得依個人資料保護法規定,向(資料蒐集機關)行使權利,包括查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止處理或利用、請求刪除等。
4. 當事人如無法配合本實聯制作業,將無法進入場館或參與活動。
5. 本實聯制其他相關措施說明,請參閱http://at.cdc.tw/8QI4hA
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1、姓名 *
2、出生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
3、身分證字號/護照號碼 *
4、手機號碼 *
5、您入住娜路彎花園酒店的日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
6、訂房者大名 / 團體名稱 *
7、同行者姓名(請以逗號區分) *
8、過去 7 天(3天居家隔離+4天自主防疫)是否有發燒、咳嗽、呼吸急促症狀或味覺喪失?(發燒定義為耳溫≧38℃或額溫≧37.5℃,或有其他急性呼吸道感染症狀,已服藥者亦須勾選「是」) *
承第8題,原因說明(第8題勾否者,可跳過)
9、過去 21天是否曾出國至其他境外地區? (含入境、過境或轉機) *
承第9題,您過去21天出國之國家為何?(若無出國史此題可跳過)
10、有接觸過「嚴重特殊傳染性肺炎」之「確診個案當事人」或「居家檢疫者」或「居家隔離者」 *
承第10題,原因說明 (第10題勾否者,可跳過)
11、有同住家族成員,係屬於「嚴重特殊傳染性肺炎」之「確診個案當事人」或「居家檢疫者」或「居家隔離者」。 *
承第11題,原因說明 (第11題勾否者,可跳過)
以上收集之個人資訊,僅限本次新冠肺炎防疫措施使用,並遵守個人資料保護法相關規定,保障您的個資,請填報您正確、最新個資,不得濫用他人之個資,點選「同意」表示您接受本內容。 *
聲明人已詳細閱讀上述聲明書所列事項,並保證聲明內容正確屬實。 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 娜路彎大酒店股份有限公司. Report Abuse