JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Опрос по заболеваниям
интервью 1 час+ДЗ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Фамилия
*
Your answer
Имя
*
Your answer
Отчество
*
Your answer
Пол
*
М
Ж
Возраст
*
Your answer
Телефон
*
Your answer
Электронная почта
*
Your answer
Город
*
Your answer
Кем и в какой области работаете?
*
Your answer
Отметьте все проблемы со здоровьем которые вы испытываете на данный момент (необходим подтвержденный диагноз)
*
Глаукома
Боли в спине, остеохондроз, сколеоз
Синдром сухого глаза
Диабет 1 типа
Диабет 2 типа
Кардиологические заболевания
Астма
Ревматоидный артрит
Вариант 9
Язва
Гастрит
Катаракта
Other:
Required
Вы можете предоставить подтверждение Вашего диагноза? Если да, то в каком виде
*
Your answer
Если выбрали "сухость глаз" совершаете ли вы какие то действия, для того чтобы устранить дискомфорт
*
Использую безрецептурные глазные капли
Использую глазные капли отпускающиеся ПО РЕЦЕПТУ
Нет, стараюсь не обращать внимания
НЕТ СУХОСТИ ГЛАЗ
Other:
Required
Если выбрали "Сухость глаз" и используете капли для глаз укажите все марки которые используете, а также по рецептурные или нет (Если не используете то пишем НЕТ)
*
Your answer
Согласны ли Вы после участвовать в онлайн интервью длительностью 1-1,5 часа
*
да
нет
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
