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くきた歯科クリニック(いちき串木野市) 再診の方専用への回答フォーム
感染症拡大を防ぎ、患者様とスタッフの安全を守るため、お手数ですが以下の質問に全てお答えください。回答完了後、「予約専用サイト」に移動され、予約日時を決定してください。
(ネット予約の手順)
①当Googleフォームへの回答→②予約専用サイトへアクセス→③仮予約→④最終確認(メールまたはお電話)
*回答後数日経過しても、メールかお電話が来ない場合は、上記①~③のいずれかが完了していない可能性がありますのでご注意ください。
©くきた歯科クリニック(いちき串木野市)
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お名前を(例)に従い、フルネームでお願い致します。 (例)市来 串子
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診察券に記載されている患者様番号を記入して下さい。(診察券表側右上の数字です)
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ご連絡の取れるメールアドレスをご記入ください。(該当のない方は記入の必要ありません)
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ご来院時は重症化リスクのある方へ配慮し、マスク着用をお願い致します。ご了承いただけますでしょうか?
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はい、マスク着用します。
正当な理由があり着用できない。
安全な診療を行うため、お薬を飲まれている方はおくすり手帳持参をお願い致します。
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はい(持参する)
いいえ(お薬の服用はない方は不要)
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