Inscrição para projeto de memória
O IPQ busca pessoas que apresentem algum distúrbio recente de comportamento e ou cognição (memória ou dificuldades de realizar tarefas do dia a dia).
É necessário:
- Ter 55 anos ou mais;
-Os interessados passarão por uma triagem inicial para confirmar a possibilidade de participação;
- Os sujeitos que obedecerem aos critérios propostos pela pesquisa, serão submetidos a avaliações amplas, tanto clínica quanto neuropsiquiátrica e neuropsicológica e também realizarão exames laboratoriais e de neuroimagem (exames de imagem do crânio) de ultima geração;
-Os sujeitos não podem ter próteses metálicas fixas;   
- Haverá necessidade de firmar compromisso de comparecimento às consultas presenciais com 6 encontros para os exames nas datas propostas bem como eventuais consultas online. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nome completo *
Data de Nascimento *
MM
/
DD
/
YYYY
Idade *
Telefone para contato (de preferência com whatsapp) *
Endereço completo (rua, número, complemento, CEP, estado) *
Quanto tempo mora neste endereço? *
Tem um familiar que possa acompanhar em suas consultas?  *
Se sim, qual o nome e contato telefônico?  *
Com quem você mora?  *
Se mora sozinho (a), no caso de precisar de ajuda (por exemplo se ficasse de cama por alguns dias por motivo de uma doença), com que frequência contaria com alguém para ajudá-lo (a)? (Essa pergunta é especialmente ao sujeito candidato a pesquisa) *
Qual seu estado civil? *
Qual sua cor? *
Qual a sua escolaridade? (pergunta para o sujeito candidato a pesquisa) *
Se cursou o 1º grau incompleto, qual a sua última série cursada com aprovação?  *
Com que idade o (a) senhor (a) terminou o 2º grau?  *
Você é ou já foi fumante? *
Quantos cigarros fuma ou fumava por dia? *
Durante quantos anos é fumante, ou durante quantos anos foi fumante? *
Se foi fumante, em que ano parou de fumar? *
Qual seu peso atual? *
Nos últimos 6 meses, você teve perda de peso considerável?  *
Você tem uma dieta restritiva (vegetariano, vegano, celíaco, etc.)? 
*
Qual a sua religião? *
Com que frequência você vai a uma igreja, templo ou outro encontro religioso?  *
Com que frequência você dedica o seu tempo a atividades religiosas individuais, como preces, rezas, meditações, leitura da bíblia ou de outros textos religiosos?  *
Em minha vida, eu sinto a presença de Deus (ou do Espírito Santo).  *
As minhas crenças religiosas estão realmente por trás de toda a minha maneira de viver.   *
Eu me esforço muito para viver a minha religião em todos os aspectos da vida. *
Por favor, a seguir indique qual opção melhor corresponde ao seu estado durante os últimos 7 dias. 
Sinto-me em paz. *
Tenho uma razão para viver.  *
A minha vida tem sido produtiva. *
Custa-me sentir paz de espírito.   *
Sinto que a minha vida tem um propósito. *
Sou capaz de encontrar conforto dentro de mim mesmo/a. *
Sinto-me em harmonia comigo mesmo/a. *
Falta sentido e propósito em minha vida. *
Encontro conforto na minha fé ou crenças espirituais. *
A minha fé ou crenças espirituais dão-me força. *
A minha doença ou situação atual tem fortalecido a minha fé ou crenças espirituais. *
Independente do que acontecer comigo, tudo acabará bem. *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Hospital das Clinicas. Report Abuse