אני מבקש להצטרף לקבוצת התמיכה בתחום הפחתה אחראית של תרופות, תוך שאני מודע ומתחייב לדברים הבאים:
1. אני מעוניין/ת להיות חלק מקבוצת התמיכה, כאשר ברור לי שמטרת הקבוצה היא אך ורק לספק תמיכה וליווי רגשי לאנשים אשר שוקלים להפחית בתרופות פסיכיאטריות או נמצאים בעיצומה של הפחתה, ולא לייעץ בנושאים תרופתיים או לעודד אנשים להפסיק לצרוך תרופות. אני עושה זאת מתוך מודעות מלאה ומרצוני החופשי.
2. ידוע לי שהעמותה אינה מעודדת הפסקת שימוש בתרופות, אלא מבקשת לתמוך במי ששוקל להפחית או נמצא במהלך של הפחתה אחראית במינון תרופות פסיכיאטריות.
3. ידוע לי שעמדת העמותה היא שכל הליך של הפחתת מינון של תרופות רצוי שיעשה במסגרת הוראות של רופא מוסמך.
4. הובהר לי כי המנחים שיבואו עמי במגע מטעם העמותה אינם רופאים, ואין הם מוסמכים לתת לי כל עצה רפואית בעניין התרופות או בעניינים הקשורים בשאלות רפואיות אחרות הקשורות למצבי.
5. אודיע למנחה הקבוצה על שינויים במצבי ועל תחושותי ככל שאבחר לעשות כן, אולם אני מודע לכך שהשתתפות בקבוצה אינה מהווה מסגרת טיפולית בתחום הנפש, לא מבחינה רפואית ולא מבחינה טיפולית-פסיכולוגית.
6. הוסבר לי שבכל מצב של חשש למקרה חירום רפואי, עלי ליצור קשר עם הרופא המטפל שלי או להתקשר מיידית למוקד חירום.
7. הובהר לי כי ההשתתפות בקבוצה אינה חובה, וכי אני רשאי/ת לעזוב את הקבוצה בכל עת.
8. לקבוצת התמיכה עשויים להיות כללים שעל המשתתפים לקיים, לטובת כלל המשתתפים בקבוצה, ואני מבין/ה שתנאי להשתתפותי בקבוצה הוא שמירה על כללים אלה.  
9. אני מקבל/ת על עצמי את מלוא האחריות להשתתפותי בקבוצה, ואני יודע/ת כי על העמותה ועל המנחים לא תחול כל אחריות למצבי הרפואי.
בברכה