Self-Certification Form /Formulario de Autocertificación 2021

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Please complete this entire survey at the beginning of every school day your child is in attendance. One survey needs to be completed for each child that is attending school.

Please complete no later than 6:45 am.

Por favor complete esta encuesta completa al comienzo de cada día escolar al que asista su hijo. Se debe completar una encuesta por cada niño que asiste a la escuela.

Por favor complete a más tardar a las 6:45 am.

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Please enter your child's LAST name /Por favor, ingrese el APELLIDO de su hijo: *

Please enter your child's FIRST name /Por favor, ingrese el PRIMER NOMBRE de su hijo: *

Please enter your child's Student ID number (6 digits). /Ingrese el número de identificación de estudiante, de su hijo. (6 dígitos) *

Please select your child's summer school site/Seleccione el sitio de la escuela de verano de su hijo: *

Please select your child's grade level/Seleccione el nivel de grado de su hijo: *

Has your child has experienced any of the symptoms listed below in the past 24 hours: fever or chills, cough, shortness of breath or difficulty breathing, fatigue, muscle or body aches, headache, new loss of taste or smell, sore throat, congestion or runny nose, nausea, vomiting, or diarrhea? /¿Su hijo ha experimentado alguno de los síntomas enumerados a continuación en las últimas 24 horas: fiebre o escalofríos, tos, falta de aire o dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares o corporales, dolor de cabeza, nueva pérdida del gusto u olfato, dolor de garganta, congestión? o secreción nasal, náuseas, vómitos o diarrea? *

No, my child has NOT experienced these symptoms./No, mi hijo NO ha experimentado estos síntomas.

Yes, my child has experienced these symptoms./Sí, mi hijo ha experimentado estos síntomas.

Has your child come into close contact with anyone in the last 14 days who has been confirmed to have COVID-19? /¿Ha estado su hijo en contacto cercano con alguien en los últimos 14 días que haya sido confirmado para tener COVID-19? *

No close contact / No, no ha estado en contacto cercano.

Yes / Sí

Has your child traveled outside of the state or country within the last two weeks? /¿Ha viajado su hijo fuera del estado o país en las últimas dos semanas? *

No, not traveled / No, no ha viajado.

Yes/ Sí

Does your child have a pending Covid-19 test? /¿Su hijo tiene una prueba Covid-19 pendiente? *

No pending test / No, no tiene una prueba pendiente.

Yes/ Sí

By submitting this document, I certify my answers to the above statements are correct to the best of my knowledge. /Al enviar este documento, certifico que mis respuestas a las declaraciones anteriores son correctas a mi leal saber y entender.

Additional information on COVID-19 /Información adicional sobre COVID-19:

https://www.dph.illinois.gov/topics-services/diseases-and-conditions/diseases-a-z-list/coronavirus/symptoms-treatment

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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