Water Assistance Application / Asistencia con Facturas de Agua  / Ứng dụng giúp tiền nước
To request an application by mail, please complete the form in full and click SUBMIT / Para solicitar una solicitud por correo, complete el formulario en su totalidad y haga clic en SUBMIT / Để nhận đơn đăng ký giúp tiền nước qua đường bưu điện, vui lòng điền đầy đủ vào biểu mẫu.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Do you have a PAST DUE balance on your water bill? / ? Está atrasado con el pago de su factura de agua? / Bạn có nhận một thông báo quá hạn tiền nước không? *
Is your water bill included in rent?/¿Sus gastos de agua están incluidos en la renta/alquiler?/ Tiền nước có tính chung với tiền mướn nhà không? *
Preferred Language / Idioma Preferido / Ngôn ngữ ưa thích *
Complete Name / Nombre Completo / Tên *
Phone Number / Número de Teléfono / Số điện thoại *
Mailing Address / Domicilio / Địa chỉ Gửi thư *
City / Ciudad / Thành phố *
ZIP Code / Código Postal / Mã ZIP Bưu Chính *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SHCS. Report Abuse
Google Forms