防災で考える「まぜこぜ」社会　参加申し込み
開催日時 : 2021 年 9 月 23 日 14:00～17:00
開催地：三鷹市　　オンラインZoomによる開催
お問い合わせ: asobitochienowalabo@gmail.com
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（１）お名前（ふりがな） *
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（４）お住まい *
三鷹市内の方は町名まで、三鷹市外の都内の方は市区町村名まで、都外の方は、道府県名までご記入ください。
（５）参加方法 *
会場での開催は中止となり、Zoomのみでの開催となります。参加ご希望の方でZoom参加が難しい場合、会場からのZoom参加をバックアップいたします。ただし、人数に限りがありますのでご了承ください。
（６）ご自身は、災害時に支援が必要ですか。
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（６－１）（６）で「必要」とお答えの方は、具体的にご記入ください。
（６－２）（６）で「必要」とお答えの方は、当日公開しても良い範囲をお選びください。
「公開不可」の場合は、グループ分けにのみ活用させていただきます。
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（７）身近な方で、災害時に支援が必要な方はいますか。
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（７－１）（７）で「いる」とお答えの方は、その身近な方は、どんな困難があって支援が必要か、お差支えない範囲で、ご記入ください。
（７－２）（７）で「必要」とお答えの方は、当日公開しても良い範囲をお選びください。
「公開不可」の場合は、グループ分けにのみ活用させていただきます。
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（８）合理的配慮の要否
当日のご参加に合理的配慮が必要な方は、具体的にご記入ください。
（９）その他、ご希望等あれば、ご記入ください。
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