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海外出行用核酸检测/抗原检测申请表
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请按姓、名顺序填写，请与护照保持一致。
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本院就诊编号
若无本院就诊编号，请忽略。
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您的出生日期
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请与护照保持一致。
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/
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/
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请与护照保持一致。
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男性
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您的日本国内住址及邮编
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您的日本国内电话号码（请填写白天能接听紧急电话的号码）
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您的电子邮件地址
*
请利用电子邮件与本院联系。从本院电子邮件
kokusai@tohtoku.jp
会发出邮件，敬请设置为可接受。（未收到时可能是被归类到垃圾邮件，烦请确认）
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请选择检查套餐
*
三个套餐必选一项。均为含税价格。
快速抗原检测：含鼻拭子快速抗原检测、本院格式英文阴性证明一份；4500日元/人次
鼻拭子核酸检测：含鼻拭子核酸检测、本院格式英文阴性证明一份；25000日元/人次
Required
请指定检查日期
*
抗原检测：周一至周六；核酸检测：周一至周五。（节假日除外
）
2023年8月12日 周六 暂停检查，敬请谅解。
MM
/
DD
/
YYYY
请指定检查时间
*
请指定时间段；根据当天实际预约情况可能不得不为您调整预约时间，敬请知晓。
11:00～
13:00～（周五以外平日下午可选）
14:00～（周五以外平日下午可选）
15:00～（周五以外平日下午可选）
儿科上午(仅限平日，仅接待初中含及以下年龄儿童)
周六上午（仅于8:30～11:00接待抗原检测）
Required
请选择领取阴性证明方法
*
向上述登记邮箱地址电邮PDF格式的原件彩色扫描件
来院一楼综合前台领取原件
Required
检查当天需要陪同口译服务么？
需要的话，请勾选语种。
中文
英文
俄语
请选择问诊表及同意书的语种
日语
中文
英文
俄语
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