中臺科技大學因應嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)疫情實習期間防疫調查表

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親愛的同學們，
　　由於目前正值新冠狀病毒防疫期間，請您撥空填寫以下資料，並於實習期間務必遵守實習機構各項防疫規定及措施，以保護自身健康及安全，如有任何問題請儘速向所屬系辦、實習輔導老師或導師聯繫。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究發展處實習就業輔導組敬上

【請實習學生完成填寫，資料將回報所屬系所】

1.請問您的系所名稱 *

醫檢系(原醫技系)

醫放系

牙技系

視光系

環安系

食科系

護理系(含碩士班)

老照系

長照學程

醫管系(含碩士班)

資管系

行銷系

經管系(原國企系)

應外系

兒教系

老人照顧系長照領域二專外國學生產學合作專班

2.請問您的學號 *

3.請問您的姓名 *

4.請問您的實習機構名稱 *

5.請問校內實習輔導教師姓名(*若已填過，可略）

6.您有校內實習輔導教師或導師的聯繫方式（如Line/FB/手機）嗎？ *

有

沒有

不確定

7.您近期有發燒（攝氏38度以上）嗎？ *

有

沒有

不確定

8.您近期有咳嗽或呼吸急促（困難）等症狀嗎？ *

有

沒有

不確定

9.您有實習單位主管(指導教師)的聯繫方式（如Line/FB/手機）嗎？ *

有

沒有

不確定

10.實習機構有針對防疫進行規劃，提供您安全的實習場域，並確實採取防疫措施嗎？ *

有

沒有

不確定

11.實習機構備有提供您充足的口罩、酒精嗎？ *

有

沒有

不確定

12.實習機構近期有發生疑似或確診嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)的案例嗎？ *

有

沒有

不確定

13.實習機機有建立每日體溫量測，加強實習學生健康管理嗎？ *

有

沒有

不確定

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