グループファスティング カウンセリングシート
笹村望の元で初めてファスティングをする方、グループファスティングについてご相談したい方のカウンセリングシートです。

当日のカウンセリングをよりスムーズに、できる限り現在の心と身体の状態に沿ったものにするためお答えいただいております。

お答えいただける範囲で構いませんので、ご入力をお願いいたします。（所要時間：約20分）

尚、ご入力いただいた内容は、カウンセリングにのみ使用し、無断で第三者に開示することはございません。安心してご入力くださいませ。

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お名前（フルネーム） *
ふりがな *
生年月日 *
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ご紹介者がいらっしゃる場合は教えてください
身長（cm） *
体重（kg） *
体脂肪率（%）
筋肉量（kg）
一番体調が良かったときの体重（kg） *
【減量、体型改善をご希望の方へ】どのくらいの数値変化をご希望でしょうか
 *
例：体重マイナス ◯kg・体脂肪率マイナス◯％
【体質改善、体調改善、習慣改善をご希望の方へ】具体的にどの不調・体調・習慣を改善したいのかを教えてください *
※ 複数回答可
Required
現在のお悩みについてお聞かせください
それぞれ、思い当たる原因があれば併せてお書きください

また、その改善のためにご自身で心がけている事、実際にされたことがあれば全てお書きください
体型について具体的にどのようなお悩みがありますか？
 *
体調について具体的にどのようなお悩みがありますか？
 *
仕事について具体的にどのようなお悩みがありますか？
 *
食生活について具体的にどのようなお悩みがありますか？
 *
その他、今ある悩みを全て教えてください
 *
現在の生活状況、平均的な１日の過ごし方を教えてください
お仕事はされていますか？どのような内容ですか？
 *
ストレスはありますか？あればどのようなことがありますか？
 *
睡眠についてお聞かせください
起床時間
 *
Time
:
就寝時間
 *
Time
:
平均睡眠時間は何時間ですか？
 *
普段のお食事についてお聞かせください
お食事の時間は
 *
Required
朝食は食べますか？
 *
Required
朝食は何時に食べますか？
Time
:
朝食の内容を教えてください
昼食は食べますか？
 *
Required
昼食の内容を教えてください
夕食は食べますか？
 *
Required
夕食は何時に食べますか？
Time
:
夕食の内容を教えてください
間食（おやつ）はどれぐらいの頻度で何を食べますか？
 *
好物や、つい食べ過ぎてしまう物を教えてください
 *
食事で気をつけていらっしゃることがあれば教えてください
 *
運動について
運動はしていますか？
 *
「はい」の方は運動の種類と頻度を教えてください
ファスティングについて
ファスティングに興味を持ったきっかけを教えてください
 *
ファスティングに期待することを教えてください
 *
ファスティングの経験はありますか？
 *
「経験あり」の方はその方法と結果、ご感想を教えてください
ワクチン（コロナ・インフル）を打つ予定はありますか？ある場合はいつ頃接種予定かを教えてください（ファスティング前後２週間はワクチン接種を推奨しないため）無しの場合は「なし」とご入力ください
 *
笹村望の個別カウンセリングにお申込くださった理由を教えてください
 *
最後に、理想とするご自身の状態をお教えください
体型、体調面はいつまでにどうなりたいですか？
 *
全体の目標：いつまでにどんな自分になりたいですか？
 *
将来の夢を教えてください
 *
以上となります。
「送信」を押して表示されるご案内をご確認ください。
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