令和５年度 介護支援専門員実務研修 見学実習アンケート
アンケートにご協力いただきありがとうございます。
ご入力いただいたメールアドレスに回答内容が自動送信されます。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
実習受入事業所　登録番号
（１～２４９番の番号が該当します。） *
事業所名
 *
記入者名
 *
実習生の指導をされた方の人数を教えてください。 
 *
0名
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
9名
10名
10名以上
主任介護支援専門員の人数
介護支援専門員の人数
その他
上記質問でその他を選択された場合、指導された方の職種をご回答ください。
【入力例】事務員

実習生1人あたりの実習総延べ日数を教えてください。
（実習生が複数の場合は、１人あたりの標準）　
【入力例】３日

 *
実習プログラムを教えてください。
（実習生が複数の場合は、１人あたりの標準的なプログラム）  

【例】
１日目： オリエンテーション　　　　　　　 9:00～10:00
　　　　 ケアマネジメントプロセスの説明　10:00～12:00／13:00～15:00
                  次回見学の説明・振り返り　　       15:00～16:00
２日目： サービス担当者会議の見学　　    　10:00～12:00
                 モニタリング場面の見学　　　    　13:00～15:00
                 振り返り　　　　　　　　　　   　 15:00～16:00
３日目： 見学実習全体の振り返り・評価　    10:00～12:00

実習プログラム入力欄
 *

実習マニュアルはどのような物を使用されたか教えてください。
（該当箇所にチェックしてください）

 *
Required
上記質問でその他マニュアル等と回答された場合、 具体的な内容、引用文献等をお教えください。
実習の実施にあたって気付かれたことがありましたら、具体的にご記入ください。
①研修実施機関（県社協）との調整に関して

②実習生の調整、実習中の様子等に関して

③ご利用者、ご家族、関係者・機関との調整に関して

その他、実習に関して意見・感想がございましたらご記入ください。

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms