แบบลงทะเบียนเพื่อขอฉีดวัคซีนโควิท-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบลงทะเบียนเพื่อขอฉีดวัคซีนโควิท-19 จังหวัดอำนาจเจริญ

คำนำหน้า *

เด็กชาย

เด็กหญิง

นาย

นางสาว

นาง

ชื่อ - สกุล *

เลขประจำตัวในบัตรประชาชน *

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ (ที่สามารถติดต่อกลับได้) *

ที่อยู่ (ปัจจุบัน) *

สูตรวัคซีนที่ต้องการฉีด *

สูตรที่ (1) เข็มที่ 1 วัคซีนซิโนแวค / เข็มที่ 2 วัคซีนแอสตร้าเซนเนก้า

สูตรที่ (2) เข็มที่ 1 วัคซีนแอสตร้าเซนเนก้า / เข็มที่ 2 วัคซีนไฟเซอร์

สูตรที่ (3) เข็มที่ 1 วัคซีนไฟเซอร์ / เข็มที่ 2 วัคซีนไฟเซอร์ (สำหรับอายุ 12-18 ปี และอยู่ในระบบการศึกษา เท่านั้น)

เลือกโรงพยาบาลที่จะไปรับบริการฉีดวัคซีน *

โรงพยาบาลอำนาจเจริญ

โรงพยาบาลชานุมาน

โรงพยาบาลปทุมราชวงศา

โรงพยาบาลพนา

โรงพยาบาลเสนางคนิคม

โรงพยาบาลหัวตะพาน

โรงพยาบาลลืออำนาจ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy