회원 등록 신청서

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회원 등록 신청서

안녕하세요. 영등포(모랫말)어르신복지센터(만 50세 이상), 시니어행복발전센터(만 40세 이상), 대림3동, 영중, 영길작은복지센터는 영등포구민만 이용이 가능합니다.

단, 타구이지만 직계가족이 영등포구이거나 재직하는 곳이 영등포구면 회원 가입 가능합니다!

영등포어르신복지센터 회원 기준 안내

1. 회원 가입 희망하는 센터(중복 선택 가능) *

1. 영등포어르신복지센터

2. 모랫말어르신복지센터

3. 시니어행복발전센터

4. 대림3동작은복지센터

5. 영중작은복지센터

6. 영길작은복지센터

Required

2. 성별 *

남자

여자

3. 성함

예) 홍길동

4. 생년월일

예) 650101

생년월일 6자리만 입력해주세요 예시) 650101

5. 본인 연락처 *

예시) 010-1234-5678 형식에 맞춰 입력해주세요

6. 보호자 연락처

예) 010-2038-8846 긴급 상황 시 꼭 필요하기 때문에 필수 입력 부탁드립니다. ★ 보호자가 없는 경우 꼭 회원가입 희망하는 센터에 연락 부탁드립니다.

7. 보호자와의 관계

예) 배우자, 자녀, 가까운 이웃 등 / 반드시 작성 부탁드립니다.

8. 보호자 성함

예) 김철수 반드시 작성 부탁드립니다.

9. 주소

예) 영등포구 도영로 22길 36 4층(상세 주소까지 작성)

10. 건강상태

예) 고혈압, 당뇨, 심장질환, 복용하고 있는 약 등

[필독] 영등포어르신복지센터(산하 5개 센터 포함) 이용 안내

[필독 1] 영등포어르신복지센터 이용회원 준수사항

아래 내용 확인 후 체크 부탁드립니다.

동의합니다.

동의하지 않습니다.

[필독 2] 영등포어르신복지센터 안전사고 보상 범위 안내

아래 내용 확인 후 체크 부탁드립니다.

동의합니다.

동의하지 않습니다.

[필독 3] 영등포어르신복지센터 여행자 보험 보상 범위 안내

아래 내용 확인 후 체크 부탁드립니다.