Formulario de Solicitud de Análisis
Este documento debe ser llenado para solicitar cupo(s) de análisis.  Se adjudicarán los cupos por orden de llegada de este formulario. Si desea analizar más de una muestra, por favor complete este formulario de forma independiente (aparte) para cada una de sus muestras. Nos contactaremos con usted para coordinar la entrega de las muestras y los datos de pago y los plazos de entrega de los resultados. Los datos recabados son de uso interno.
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Diagnóstico(s) del Paciente - Neurológicos *
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Diagnóstico(s) del Paciente - Oncológicos *
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Diagnóstico(s) del Paciente - Dermatológicos *
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Diagnóstico(s) del Paciente - Salud Mental *
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Diagnóstico(s) del Paciente - Dolor Crónico *
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Diagnóstico(s) del Paciente - Otros *
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Variedad (Ej: OG Kush, Sour Diesel, desconocida) *
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