KLUCZE TORBY IMIONA SŁOWA - Ankieta

Dziękujemy za udział w pokazie filmu Klucze Torby Imiona Słowa organizowanym przez Fundację Dementia Action Alliance Polska! Państwa opinie i refleksje pomogą nam ulepszyć przyszłe pokazy i zidentyfikować zasoby, które możemy rozwinąć w naszych społecznościach. Dziękujemy za poświęcenie czasu na podzielenie się z nami przemyśleniami na temat dzisiejszej projekcji!


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Proszę wpisać datę projekcji, w której Pan/i uczestniczył/a *
Proszę wpisać lokalizację projekcji (jeśli projekcja odbyła się stacjonarnie, proszę wpisać miasto)
 *
Proszę wpisać swoją płeć
Proszę wpisać swój zawód
 *
Co Pana/Panią skłoniło do zarejestrowania się na pokaz KLUCZE TORBY IMIONA SŁOWA?
 *
Czy  poleciłby/poleciłaby Pan/i ten film innym? Prosimy o rozwinięcie.
 *
Czy obejrzenie filmu pomogło Panu/i pogłębić wiedzę na temat zdrowia mózgu i demencji? Prosimy o rozwinięcie.
 *
Czy po obejrzeniu filmu planuje Pan/i zmienić swoje podejście do osób żyjących z demencją i do partnerów opiekuńczych?
 *
Który z poniższych zasobów uważa Pan/i za istotny w profilaktyce zdrowia mózgu (również po diagnozie): [Proszę wskazać wszystkie istotne odpowiedzi.]
 *
Required
Czy posiada Pan/i informacje o organizacjach lub osobach, które powinniśmy włączyć do naszej sieci kontaktów? Prosimy o wpisanie ich poniżej.
Czy Pan/i (lub Państwa organizacja) jest zainteresowany/a zorganizowaniem w swoim środowisku pokazu filmu KLUCZE TORBY IMIONA SŁOWA?
Clear selection
Prosimy o dodatkowe uwagi/opinie, którymi Pan/i chciałby/chciałaby się z nami podzielić.
Dziękujemy za poświęcony czas i opinię! Jeśli chciałby/chciałaby Pan/i otrzymywać powiadomienia o przyszłych działaniach Fundacji Dementia Action Alliance Polska, prosimy o podanie adresu e-mail i/lub numer telefonu:
Wyrażam zgodę na udostępnienie informacji zawartych w niniejszej ankiecie przez Fundację Dementia Action Alliance Polska (FDAAP) w celach edukacyjnych. Rozumiem, że moje dane nie będą udostępniane poza niniejszą ankietą bez mojej wyraźnej zgody. 
Clear selection
Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną przez Fundację Dementia Action Alliance Polska w sprawie przyszłych wydarzeń związanych ze zdrowiem mózgu i demencją.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Global Brain Health Institute. Report Abuse
Google Forms