北海道小児救急医療地域研修会 申込みフォーム(函館・旭川会場)
一般社団法人北海道医師会が主催します標記研修会の受講申込みフォームになります。
受講を希望される方は、次の該当する項目を全て入力してください。
入力が完了しましたら、ページ下段の「送信」ボタンをクリックして、送信してください。

◆「送信後」に申込み内容を「修正する」場合
 北海道医師会事業第四課あて(4ka@m.doui.jp)に誤りがあった旨メールで連絡の上、再度正しい内容を申込みフォームから送信願います。(メールには、送信日時、研修会場名、氏名、誤りがあったので再送信すること、を記載願います。)

◆「送信後」に申込みを「取り下げる」場合
 北海道医師会事業第四課あて(4ka@m.doui.jp)に申込みを取り下げる旨メールで連絡願います。(メールには、送信日時、研修会場名、氏名、申込みを取り下げること、を記載願います。)
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Email *
1 研修会場  *
※ご希望の会場にチェックをしてください。
2 氏名 *
※受講者の氏名を「漢字」で入力してください。また、苗字と名前の間にはスペースを入れてください。(例 北海 太郎)
3 フリガナ *
※受講者氏名のフリガナを「全角カタカナ」で入力してください。また、苗字と名前の間にはスペースを入れてください。(例 ホッカイ タロウ)
4 所属機関名 *
※受講者の所属機関名を入力してください。(例 〇〇病院、〇〇市保健所〇〇課、〇〇消防署)
5 連絡先区分 *
※連絡先の区分を次から選択してください。
6 連絡先郵便番号 *
※連絡先の郵便番号を「半角数字」で入力してください。(例 060-〇〇〇〇)
7 連絡先住所 *
※連絡先住所を入力してください。修了証を送付する宛先にもなりますので、誤りのないように記載してください。なお、自宅の場合はマンション名・部屋番号まで記載してください。 (例 札幌市中央区大通〇丁目〇番〇号 )
8 連絡先電話番号 *
※連絡先の電話番号を「半角数字」で入力してください。(例 011-231-〇〇〇〇)
9 職種 *
※職種をプルダウンから選択してください。
10 主たる診療科目(医師の方のみ)
※(医師の方のみ)主たる診療科目を入力してください。(例 内科、小児科 など)
11 医籍登録番号(医師の方のみ)
※(医師の方のみ)医籍登録番号を「半角数字(6桁)」で入力してください。
12 郡市医師会名(医師の方のみ)
※(医師の方のみ)郡市医師会に加入している場合は郡市医師会名を入力してください。(例 〇〇市医師会)
13 質問事項
※小児患者を診察(接して)して対応に困った事例など、ご質問がありましたら入力してください。研修会の中で回答させていただきます。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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