Karta zgłoszeniowa dziecka do Terapeutycznego Punktu Przedszkolnego we WROCŁAWIU

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Podane dane w formularzu nie są nigdzie udostępniane! Prosimy o rzetelne uzupełnienie wszystkich informacji. W polach gdzie nie wpisujecie Państwo danych prosimy wpisać NIE DOTYCZY

Email *

DANE IDENTYFIKACYJNE DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka *

Data i miejsce urodzenia *

PESEL *

Adres zamieszkania *

Planowane godziny pobytu dziecka w placówce *

Planowana data rozpoczęcia opieki w placówce *

YYYY

Który z wymienionych dokumentów wydanych przez Państwową Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną dziecko posiada? *

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - STWIERDZONY: autyzm, zespół aspergera, spektrum autyzmu

orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - STWIERDZONA: afazja

opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju

jest w trakcie orzekania

Required

Proszę o podanie numeru dokumentów wydanych przez Państwową Poradnię Psychologiczno - Pedagogiczną *

DANE DOTYCZĄCE RODZINY DZIECKA

Mama/opiekun

Imię i nazwisko Mamy/Opiekuna: *

Adres zamieszkania *

Miejsce pracy mamy *

PESEL *

Tel. kom *

Tel. służbowy

e-mail: *

Nr dokumentu tożsamości *

Miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej *

Tata/opiekun

Imię i nazwisko taty/opiekuna *

Adres zamieszkania *

Miejsce pracy *

PESEL *

Tel. kom. *

Tel. służbowy *

e-mail: *

Nr dokumenty tożsamości *

Miejsce pobierania nauki w szkole lub szkole wyższej *

Rodzeństwo

Czy dziecko posiada rodzeństwo? *

Tak

Nie

Jeśli posiada, prosi o podania imienia i nazwiska oraz daty urodzenia rodzeństwa?

Informacje dodatkowe o dziecku

Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Informacje uzyskane w ten sposób umożliwią nam szybsze poznanie Państwa dziecka, ułatwią z nim kontakt oraz zaoszczędzą wielu pytań z naszej strony. W miejscach wykropkowanych prosimy o uzupełnienie informacji, natomiast w pytaniach wymagających wyboru prosimy o otoczenie właściwej (właściwych) odpowiedzi.

Jak dziecko jest nazywane przez najbliższych?

Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka lub innej placówki opiekuńczej? *

Tak

NIe

Czy dziecko łatwo rozstaje się z bliskimi? *

Tak

Nie

Zależnie od sytuacji

Jak często dziecko ma kontakt z innymi dziećmi? *

Często

Sporadycznie

Nie ma kontaktu

Jaki jest najlepszy sposób postępowania z Państwa dzieckiem w trakcie napadu złości? *

Czy jest coś/ktoś czego dziecko się boi? *

Czy dziecko śpi w ciągu dnia? *

Tak

Nie

Czasami

Jeśli tak, jak długo i w jakich godzinach, jakie ma przyzwyczajenia związane ze spaniem? *

Jakie choroby zakaźne dziecko przebyło? *

Czy dziecko choruje na choroby przewlekłe? *

Tak

Nie

Na jakie inne poważne choroby dziecko chorowało? *

Czy dziecko miewa utraty przytomności, drgawki, omdlenia? *

Tak

Nie

Czy dziecko jest pod opieką lekarza specjalisty? *

Tak

Nie

Jeśli tak, jakiego?

Czy w rozwoju dziecka występowały/występują jakieś zaburzenia lub nieprawidłowości? *

Tak

Nie

Jeśli tak, to jakie?

Czy dziecko jest alergikiem? *

Tak

Nie

Czy dziecko stosuje dietę? Jeśli tak to jaką? *

Na co dziecko jest uczulone? *

Inne informacje ważne dla postępowania z dzieckiem: *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz. U. 2016 r. poz. 922). *

Tak

Nie

Oświadczam , że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym i zobowiązuję się do ich aktualizacji w przypadku zmian. *

Tak

Nie

ZGODY RODZICÓW DZIECKA

Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka w roku szkolnym 2023/2024

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć oraz filmów zawierających wizerunek mojego dziecka na stronie internetowej Niepublicznego Przedszkola i Żłobka „Ancymonek” w Choszcznie , zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości przedszkolnych oraz na umieszczenie prac wykonanych przez niego podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych. *

TAK

NIE

Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka w roku szkolnym 2023/2024

Oświadczam, iż wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć oraz filmów zawierających wizerunek mojego dziecka na profilu Terapeutycznego Punktu przedszkolnego we Wrocławiu, który znajduje się na serwisie społecznościowym FACEBOOK, zarejestrowany podczas zajęć i uroczystości przedszkolnych oraz na umieszczenie prac wykonanych przez niego podczas uczestnictwa w zajęciach edukacyjno-wychowawczych. *

TAK

NIE

Zgoda na kontakty dziecka z pielęgniarką w celu sprawdzenia czystości ciała dziecka

Wyrażam zgodę na sprawdzenia czystości ciała mojego dziecka ( w tym przegląd czystości głowy w celu wyeliminowania zarażeń wszawicą) przez pielęgniarkę w przedszkolu. *

TAK

NIE

Deklaracja zobowiązująca rodziców do informowania przedszkola o zmianie miejsca zamieszkania, numeru telefonu rodziców i innych istotnych danych

Deklaruję informować na bieżąco dyrektora przedszkola oraz nauczycielki w przypadku zmiany mojego miejsca zamieszkania oraz numeru telefonu komórkowego. *

TAK

NIE

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms