JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Dofinansowanie - Faktura PROFORMA
W celu otrzymania indywidualnej faktury PROFORMA wypełnij poniższe pola.
Faktura proforma jest wystawiana tylko na potrzeby wniosku o dofinansowanie i nie zobowiązuje do zakupu.
Faktura proforma jest ważna 30 dni.
* Indicates required question
Email
*
Your email
Imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej
*
Your answer
Aktualny adres zamieszkania
*
Do wniosku należy podać adres faktycznego zamieszkania.
Prosimy o podanie pełnego adresu wraz z kodem pocztowym.
Your answer
Telefon
*
Your answer
Wybrany model łóżka rehabilitacyjnego
*
Prosimy o wpisanie
pełnej NAZWY modelu
łóżka jak na poniższym przykładzie
PRZYKŁAD:
Łóżko rehabilitacyjne Taurus 2
Your answer
Opcje i wyposażenie wybranego łóżka
*
Prosimy o wpisanie
OPCJI I WYPOSAŻENIA dla wybranego
łóżka.
Możliwe do wyboru opcje znajdują się pod ceną produktu.
Your answer
Sposób dostawy
*
*Dostawa z wniesieniem do lokalu jest niedostępna dla łóżka LEO WIDE oraz łóżek LUNA
Dostawa pod budynek
Dostawa z wniesieniem do lokalu*
Klauzula informacyjna RODO
*
RODO - klauzula informacyjna
Zapoznałem się z klauzulą informacyjną RODO i akceptuję jej treść.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
