矯正相談問診票
たの歯科こども歯科クリニックの矯正検査・相談の申し込みフォームです。
※矯正検査相談目的ではない方、応急処置が必要な方は、「初診検診（小学生以下）問診票・治療Web問診票」にご記入ください。
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ご予約はとっていただきましたか？ *
ご予約は  公式ホームページから、24時間Web予約 でご予約をお取りいただいてからご記入ください。 
 または お電話（072-290-7824） から承ります。
ご予約日
予約済みの方はご予約日をご記入ください。
例：7月3日　→　0703
歯並びで困っているところ・気になるところを教えてください
 *
Required
歯並び以外で困っていることがありましたら教えてください
重視している事がありましたらお知らせください
ご自身（お子様）の矯正治療は、どの程度期間がかかるとイメージしていますか？ *
ご自身（お子様）の矯正治療は、どの程度の費用がかかるとイメージしていますか？
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氏名（漢字） *
田野　太郎
氏名（ふりがな）
 *
たの　たろう
生年月日 *
例：2005年6月2日→20050602
性別 *
郵便番号 *
例：5998253
住所 *
例：「大阪府堺市中区深阪2丁10-51」や「大阪府堺市堺区南瓦町6-20」
携帯電話 *
予約確認などの連絡に使います。
例：（数字11桁）09012345678
自宅電話番号
当院にご家族がいるかの判断に使います。
例：（数字10桁）0722907824
当院をお知りになったきっかけを教えてください
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ご記入ありがとうございました
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1回目の来院では、矯正専任スタッフがご希望をお聞かせいただき、口腔内検査を行います

  • レントゲン検査
  • お口の写真撮影
  • 顔貌の写真撮影
  • 中学生までの方のみ保険診療の範囲で診断します（検査料無料）
  • むし歯チェック・応急処置（保険診療で対応します）

2回目の来院で、

  • 見込み期間と料金と共に治療方法をお伝えします（成人矯正のみ）
  • 当日決める必要はありません
  • ご希望があれば治療計画をアレンジします
  • 当日お支払いの必要はありませんが、お支払いいただくと早くはじめられます
  • 現金・カード・デンタルローンで決済いただけます
  • 矯正治療と共にむし歯治療も並行して治療できます
入力いただいた個人情報は診療行為、及び、学術的な研究目的以外には使用しません
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