【体験前アンケート】脳育運動教室
こちらは、チルチェ脳育運動教室の体験申し込み&事前アンケートです。参加希望日の24時間前までに送信ください
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①保護者のお名前とフリガナをご記入ください *
②ご住所をご記入ください *
③メールアドレスをご記入ください
(@c-circe.com のアドレスが受信できるようにしてください)
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④体験希望日をご記入ください(2023年度)
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④体験希望日をご記入ください(2024年度)
⑤体験当日ご連絡がつく電話番号をご記入ください *
⑥お子様のお名前とフリガナを記入してください *
お子様の生年月日をご記入ください *
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⑧お子様の性別に☑をお願いします *
⑨お子様の血液型に☑をお願いします *
⑩過去に大きな怪我や病気になったことはありますか? *
⑪ ⑩で「はい」の方は詳細を記入下さい
⑫現在、通院していますか? *
⑬ ⑫で「はい」の方は詳細を記入下さい
⑭お子様について、悩みや心配事はありますか? 該当する事に☑をしてください(複数回答可) *
Required
⑮その他、講師に伝えておきたいことはありますか? 性格上の事でも構いません。
【免責事項同意書】運動参加に際して、身体的に何ら支障や制限のないことを講師に声明できた方のみ教室にご参加いただけます。また、医師の承諾のもとにご参加いただくことが望ましいと判断された場合にはレッスンにご参加いただく以前に医師の診断をお受けいただきます。尚、教室参加中の不慮の事故による怪我が発生した場合には、講師は然るべき応急処置にあたり最善を尽くすことをお約束いたしますが、その責任を問うことはできません。上記事項をよく読み、かつ理解し、チルチェ脳育運動教室に子どもを参加させることをここに承認いたします。 *
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