טופס דיווח על הטרדה ע"י מטפל/ת ברפואה סינית

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

*2
איגוד הרפואה הסינית בישראל שם לעצמו מטרה - לסייע למטופלים החשים שזכו ליחס לא ראוי או הטרדה מצד מטפל/ת ברפואה סינית.
טופס זה מיועד לדיווח על אירוע בו חווה/תה מטופל/ת הטרדה מצד מטפל/ת בזמן טיפול ברפואה סינית, אשר יתכן ונושא אופי פלילי.
ממלא הטופס יכול להיות המטופל/ת או מטפל/ת אשר למד על האירוע מדיווח של המטופל/ת המתלוננ/ת.
במקרה בו המטפל הוא ממלא הטופס יש לקבל את הסכמת המטופל/ת המתלוננ/ת למתן פרטים מזהים אודותיו בטופס זה. הסכמה זו צריכה להיות מוגשת בכתב, עם חתימת המטופל/ת, ולהיות מצורפת לטופס זה. ניתן לנסח אותה באופן חופשי אך ברור.
המידע המופיע בטופס זה הוא חסוי, ויועבר ליו"ר האיגוד ולראש וועדת האתיקה של האיגוד בלבד. פרטי הטופס ישמשו את האיגוד בסיוע למטופל/ת שהוטרד/ה בדיווח האירוע למשטרת ישראל, בהסכמת המטופל/ת בלבד.
כמו כן, באם יצטברו ברשות האיגוד מספר תלונות בנוגע למטפל מסויים, יפנה האיגוד, בהסכמת המתלוננים, עם מידע זה למשטרת ישראל. יש לציין כי האיגוד ישמש כמסייע למתלונן ולא ישמש כגוף חוקר או אוכף במקרים אלו.

שם המדווח/ת:

שם המתלונן/ת:

תאריך האירוע

YYYY

פרטי האירוע:

פרטי התקשרות עם המדווח/ת:

טלפון:

דואר אלקטרוני:

אני מצהיר\ה כי המידע שמסרתי בטופס זה הינו מלא ומדוייק ככל הידוע לי *

מאשר\ת

Required

הריני נותנ/ת זכות לאגודה הישראלית לריפוי סיני מסורתי למסור את המידע שנמסר בטופס זה למשטרת ישראל במקרה ותידרש לעשות כן, ולא יעשה כל שימוש נוסף במידע זה. * *

מאשר\ת

Required

חשוב לדעת כי כל עוד אין הרשעה משפטית בנוגע למעשיו של מטפל מסויים, אין ביכולתה של האגודה לפעול כנגדו.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of האיגוד הרפואה הסינית בישראל. Report Abuse

Forms