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Pré-cadastro para vacinação contra COVID-19.
PÚBLICO:
Crianças entre
6 meses a menores de 5 anos
Formulário para pré-cadastro de vacinação contra COVID-19 das crianças entre
6 meses
a menores de 05 anos
(04 anos, 11 meses e 29 dias)
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Nº da residência (Se sem número, colocar "S/N")
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Bairro
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Município de Residência
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Nome completo da Criança (
NÃO ABREVIAR
)
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Caso a criança tenha CPF, favor informar abaixo.
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Data de nascimento da criança
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MM
/
DD
/
YYYY
Idade
*
06 meses
07 meses
08 meses
09 meses
10 meses
11 meses
01 ano
2 anos (até 02 anos, 11 meses e 29 dias)
3 anos (até 03 anos, 11meses e 29 dias)
4 anos (até 04 anos, 11 meses e 29 dias)
Sexo
*
Feminino
Masculino
Possui alguma comorbidade?
*
Sim
Não
Se sim na resposta anterior, marque abaixo a opção que indica a comorbidade.
Doença Falciforme
Diabetes
Doenças Cardiovasculares
Hipertensão
Obesidade Grave (IMC>= 40)
Neoplasias
Pneumopatias Crônicas Gravas
Doença Renal Crônica
Indivíduo Transplantado
Síndrome de Down
Outros Imunossuprimidos
Cirrose Hepática
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