Formal Complaint Form                            *Formulario de Queja Formal
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Email *
Name of Person Filing Complaint (Last, First, M.I.)
*Nombre de la persona que presenta la queja (Apellido, Nombre, Inicial)
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Address (Include City, State, Zip code)
*Dirección (incluir ciudad, estado, código postal)
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Phone Number (Include Work Number)
*Número de teléfono (Incluir número de trabajo)
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Email Address
*Correo electrónico
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Name of Person/Site You are Complaining Against (Last, First, M.I.)
*Nombre de la persona/sitio contra el que presenta la queja (apellido, nombre, segundo nombre)
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Job Title, Location, & Phone Number of The Person/Site You Are Complaining About
*Título del trabajo, ubicación y número de teléfono de la persona/sitio sobre el que se queja
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Nature of Complaint (Protected Basis)?
   If it is a protected basis, please refer to the UCP Complaint Form.
    Please provide a specific description
*¿Naturaleza de la queja (base protegida)?
    Si se trata de una base protegida, consulte el Formulario de quejas de UCP.
     Proporcione una descripción específica *
State what specific federal or state statute or board policy, rule or regulation you believe was violated, misapplied or misinterpreted by the person(s)/Site identified in #2 above.
*Indique qué estatuto federal o estatal específico o política, norma o reglamento cree que fue violado, mal aplicado o mal interpretado por la(s) persona(s)/Sitio identificado en el n.° 2 anterior.
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What is the most recent date you were adversely affected by the person(s)/Site identified in #2 above
*¿Cuál es la fecha más reciente en que se vio afectado negativamente por la(s) persona(s)/Sitio identificado en el n.° 2 anterior?
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If the above date is more than 180 days ago, please explain why you waited until now to file your complaint
*Si la fecha anterior es hace más de 180 días, explique por qué esperó hasta ahora para presentar su queja.
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When did the alleged or adverse action begin?
*¿Cuándo comenzó la acción alegada o adversa?
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When did you first become aware that the treatment, act, or decision was illegal or against board policy, rule or regulation?
*¿Cuándo se dio cuenta por primera vez de que el tratamiento, acto o decisión era ilegal o iba en contra de la política, regla o regulación de la junta?
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How did you first become aware that the treatment, act, or decision was illegal, or against board policy, rule or regulation?
*¿Cómo se dio cuenta por primera vez de que el tratamiento, acto o decisión era ilegal o iba en contra de la política, regla o regulación de la junta?
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In your OWN words , describe the incident(s) occurred, and person(s) who were present when each incident occurred.
*En sus PROPIAS palabras, describa los incidentes que ocurrieron y las personas que estaban presentes cuando ocurrió cada incidente.
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Have you tried to resolve your complaint with the person/site identified in #2, your immediate supervisor, the school principal or program administrator?
*¿Ha tratado de resolver su queja con la persona/sitio identificado en el n.° 2, su supervisor inmediato, el director de la escuela o el administrador del programa?
 *
If yes, who did you speak to?  Please add (Name, Job Title, Location, Date of discussion and what was the result of the discussion?)
*En caso afirmativo, ¿con quién habló? Agregue (Nombre, cargo, ubicación, fecha de la discusión y cuál fue el resultado de la discusión).
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List the name, address and phone number of your witness, and state what relevant information each of your witnesses will be able to provide: Witness#1
*Indique el nombre, la dirección y el número de teléfono de su testigo, e indique qué información relevante podrá proporcionar cada uno de sus testigos: Testigo n.º 1
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Witness #2 (Name, address, and phone number of your witness, and state what relevant information
*Testigo #2 (Nombre, dirección y número de teléfono de su testigo, e indique qué información relevante
Witness #3 Name , address and phone number of your witness, and state what relevant information
*Testigo n.° 3 Nombre, dirección y número de teléfono de su testigo, e indique qué información relevante
What do you expect to happen as a result of this complaint?
*¿Qué espera que suceda como resultado de esta queja?
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I understand that the Board of Education, Affirmative Action Office, and/or designee(s) assigned to investigate the complaint may request from me further information about this complaint and, if such information is available, I shall present it upon request. I also understand that a copy of this complaint will be given the opportunity to respond in writing to this complaint. An exception to this would be under certain circumstances, such as where there is clear and convincing evidence that you would be in danger of retaliation if the person whom this complaint is being made received a copy of this complaint. I also understand that, if a hearing is held on this complaint by the Board of Education, such hearing will be held in Executive Session with the press and public excluded and that I will be informed of the time, date and place such hearing will be held. I Certify Under Penalty of Perjury That The Forgoing is True and Correct
*Entiendo que la Junta de Educación, la Oficina de Acción Afirmativa y/o la(s) persona(s) designada(s) asignada(s) para investigar la queja pueden solicitarme más información sobre esta queja y, si dicha información está disponible, la presentaré a pedido. También entiendo que una copia de esta queja se me dará la oportunidad de responder por escrito a esta queja. Una excepción a esto sería bajo ciertas circunstancias, como cuando hay evidencia clara y convincente de que usted estaría en peligro de represalias si la persona a quien se le presenta esta queja recibe una copia de esta. También entiendo que, si la Junta de Educación lleva a cabo una audiencia sobre esta queja, dicha audiencia se llevará a cabo en una Sesión Ejecutiva con la prensa y el público excluidos y que se me informará la hora, la fecha y el lugar en que se llevará a cabo dicha audiencia. retenida. Certifico bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto
 *
Executed on (Day, Date and Year), (Add City and State)
**example - Monday January 1, 2022 San Bernardino, Ca**
*Ejecutado el (día, fecha y año), (agregar ciudad y estado)
**ejemplo - lunes 1 de enero de 2022 San Bernardino, Ca** *
Signature ( Please write Full Name and Date)
*Firma (Escriba el nombre completo y la fecha)
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