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Formulario: Historial de salud
A-Balance S.A.S. Nit. 900.997.189-6
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¿Padece de hipertensión arterial?
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Sí
No
¿Padece de diabetes?
*
Sí
No
¿Padece de artritis?
*
Sí
No
¿Padece usted de artrosis o procesos degenerativos articulares?
*
Sí
No
¿Padece usted de artrosis facetaria?
*
Sí
No
¿Padece de vértigo?
*
Sí
No
¿Padece de alteraciones cardíacas?
*
Sí
No
¿Padece de reflujo gastroesofágico?
*
Sí
No
¿Ha sufrido fracturas recientemente?
*
Sí
No
¿Ha sufrido de esguinces recientemente?
*
Sí
No
¿Padece de dolores en los hombros?
*
Sí
No
¿Ha sufrido desgarros musculares?
*
Sí
No
¿Padece de alteraciones en las rodillas?
*
Sí
No
¿Sufre de insomnio?
*
Sí
No
¿Cuántas horas duerme al día?
*
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¿Sufre usted de dolores de espalda?
*
Sí
No
Esporádicos
¿Sufre usted de dolores en el cuello?
*
Sí
No
Esporádicos
¿Padece usted de migrañas?
*
Sí
No
Esporádicas
¿Tiene alguna una desviación en su columna? ¿Cuál?
*
Your answer
¿Tiene algún impedimento para hacer ejercicio físico? ¿Cuál?
*
Your answer
¿Toma usted alguna medicación especial? ¿Cuál?
*
Your answer
¿Tiene usted alguna enfermedad de consideración especial? ¿Cuál?
*
Your answer
¿Tiene usted hernias de disco? ¿De qué tipo?
*
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¿Tiene usted escoliosis? ¿De qué tipo?
*
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¿Tiene usted hiperlordosis? ¿De qué tipo?
*
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¿Hay alguna condición especial que no se encuentre en esta encuesta, y que considere se deba tener en cuenta? ¿Cuál?
*
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