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El Monte 聯合高中學區 的「新冠肺炎家中測試收集套件」索取要求
此計劃僅適用於El Monte 聯合高中學區現有僱員，學生和直系親屬。 所有員工就業情況和學生入學證明都將得到確認，以便獲得測試套件。 如果您不是El Monte 聯合高中學區當前員工、學生或有孩子是學區的學生，請不要提交“測試套件”請求，因為您的請求將被拒絕，並會減慢其他請求的處理速度。
注意：每項測試要求都必須填寫單獨的表格要求。
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成人過渡中心 Adult Transition Center
Arroyo高中 Arroyo High School
社區日間學校 Community Day School
學區辦公室處 District Office
El Monte高中 El Monte High School
El Monte/Rosemead成人學校 El Monte/Rosemead Adult School
Fernando R. Ledesma 高中 Fernando R. Ledesma High School
FMOT /倉庫 FMOT/Warehouse
Mountain View高中 Mountain View High School
Rosemead高中 Rosemead High School
South El Monte高中 South El Monte High School
不適用 Not Applicable
您以前是否曾向El Monte 聯合高中學區要求過新冠肺炎家中測試收集套件？ （請不要提交重複的請求，因為它會被拒絕並且會減慢其他要求的處理速度）
*
是
否
如果是，先前收到的套件編號是什麼？ 如果您之前沒有收到套件，請輸入“ n / a”
*
Your answer
由於供應有限，如果之前已收到測試套件，為使更多El Monte 聯合高中學區利益相關者有機會參加該計劃，則您的請求可能會被拒絕。
El Monte 聯合高中學區為那些顯示潛在SARS-CoV-2症狀或潛在感染的僱員/學生/家庭成員提供了新冠肺炎家中測試收集套件。 將要求您提供就業證明/入學證明。 您能提交證明嗎？
*
是
否
索取測試套件的人的名字:
*
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索取測試套件的人的姓氏：
*
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索取套件的人的電話號碼
*
Your answer
和學生的關係：
*
家長／監護人
兄弟姐妹
我是員工
我想要我的套件
*
在El Monte 聯合高中學區辦公室, 3537 Johnson Ave, El Monte, CA提取
郵寄到提供的地址
郵寄地址:
*
Your answer
根據疾病控制與預防中心（CDC）指南確定測試收集套件的資格。測試套件接受者必須年滿18歲。 新冠肺炎 是由SARS-CoV-2病毒引起的。該病毒的感染範圍從無症狀到危及生命的呼吸道疾病。全球和所有50個州均已檢測到感染。與新冠肺炎相關的症狀包括咳嗽，呼吸急促或呼吸困難，發燒，發冷，肌肉疼痛，頭痛，喉嚨痛或新的味覺或嗅覺喪失。新冠肺炎可以在任何年齡的個人中出現嚴重疾病，並且沒有任何先前的健康問題，但是新冠肺炎導致嚴重疾病的風險會隨著年齡的增長而增加，而老年人的風險最高。患有潛在的醫療狀況也可能增加人患新冠肺炎的重病風險。下面列出了可能與嚴重疾病和死亡相關的狀況和其他風險因素。如果您有任何有關新冠肺炎的症狀以及以下任何狀況或危險因素，可能會使您罹患新冠肺炎的嚴重疾病的風險增加，則在使用此測試之前，應諮詢您的醫療保健提供者：慢性腎臟疾病; COPD（慢性阻塞性肺疾病）；實體器官移植或骨髓移植，免疫缺陷，HIV，使用皮質類固醇或使用其他免疫弱化藥物引起的免疫受損狀態（免疫系統減弱）；肥胖（體重指數[BMI]為30或更高）；嚴重的心髒病，例如心力衰竭，冠狀動脈疾病或心肌病；鐮狀細胞性貧血症; 2型糖尿病；哮喘（中度至重度）；腦血管疾病（影響血管和大腦的血液供應）；囊性纖維化神經系統疾病，如癡呆肝病懷孕；肺纖維化（肺組織受損或瘢痕化）；抽煙;地中海貧血（一种血液疾病）； 1型糖尿病。無論您處於何種風險狀態，建議您在呼吸困難，持續疼痛或胸部壓力，無法醒來或保持清醒狀態，或嘴唇或臉發青時立即尋求緊急護理。無論您處於何種風險狀態，如果您遇到以下任何針對新冠肺炎的緊急警告信號，建議您立即尋求緊急護理：呼吸困難；持續的胸部疼痛或壓力；新的混亂；無法醒來或保持清醒；嘴唇或臉發青。
*
我已閱讀並確認以上內容
Required
你如何評估目前症狀？
*
無症狀-我沒有任何症狀，或者我有其他兩個選擇未列出的症狀。
輕度症狀-我發燒在100.4到102.0之間，發燒或摸起來發燒。 我有類似流感的症狀（發冷，流鼻涕或鼻塞，全身疼痛，頭痛和/或感到疲倦）。 我失去了新的味覺或嗅覺。 我有新的或惡化的咳嗽。 我的呼吸急促並不限制我的說話能力。
嚴重症狀-我發高燒超過102，或者我發燒持續超過48小時。 我不能一口氣說完整的句子或進行簡單的活動就感覺呼吸急促。 我咳嗽得很厲害，或者咳血了。 我的嘴唇或臉是藍色的。 我的胸部持續劇烈疼痛或壓迫。 我感到非常疲倦或昏昏欲睡。 我感到頭暈，頭暈或太虛弱而無法站立。 我口齒不清或癲癇發作。 我覺得自己病重，所以不能待在家裡。
Required
請描述你接觸到新冠肺炎的情況
*
沒有感染-我還沒有接觸過新冠肺炎。
潛在的感染－我在人們居住，聚會或聚會的地方（辦公樓，學校，醫療設施等）居住或工作。
疑似感染－我與生病但未被診斷出新冠肺炎的人非常接近（6英尺內）。
已知的感染－我與被確診或假定患有新冠肺炎的人非常接近（6英尺內）。
Required
請檢查以下內容，以確認新冠肺炎家中測試套件的條款和條件。
*
據我所知，我知道我已經如實回答了這些問題，並且新冠肺炎家中測試收集套件僅供我個人使用。 我進一步了解，如果我不將套件用於個人用途，則可能需要賠償該套件的費用（109.00美元）
Required
免除責任– 新冠肺炎家中測試 套件計劃。我是簽名人，希望參加El Monte 聯合高中學區的新冠肺炎家中測試 套件計劃（以下簡稱“計劃”）。世界衛生組織已宣布將新冠肺炎宣佈為全球大流行病。新冠肺炎具有極強的傳染性，被認為主要通過人與人之間的接觸傳播。El Monte 聯合高中學區已從EverlyWell，Inc.購買了新冠肺炎樣品收集和測試套件（“測試套件”），並已在申請後通過該程序提供了測試套件，供員工，學生和家庭自願使用，但學區不提供有關此類測試套件的準確性或安全性的陳述或保證（明示，暗示，法定或其他）。我完全理解，參加該計劃會使參與者面臨人身傷害的風險，並且每個參與者都有責任仔細評估自己的健康狀況，測試套件以及使用測試套件的風險。我了解參加此類計劃和使用此類測試套件存在固有的風險。我同意承擔所有風險，並承擔參加計劃和使用測試套件的全部責任。考慮到被允許參加此計劃，我棄權，免除和同意（本人， 我的繼承人，遺產管理人員，遺囑執行人和讓受人） 因任何參與計劃或使用測試套件引起的人身傷害不得起訴學區。我進一步同意賠償因我參與該計劃或使用測試套件而引起或與之相關的任何和所有索賠，要求，訴訟或控告，並使學區免受損害。我已經仔細閱讀了本免除責任書，並理解我使學區免受危害，並同意將其作為參加此計劃和使用測試套件的條件。我完全理解此免責內容，這是對所有責任的豁免。我代表本人，我的繼承人，遺產管理人員，遺囑執行人和讓受人以及我的繼承人自願簽名。
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我同意。 點擊“我同意”，即表示您同意並同意此豁免表格。
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當前工作場所或就讀的學校:
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成人過渡中心 Adult Transition Center
Arroyo高中 Arroyo High School
社區日間學校 Community Day School
學區辦公室處 District Office
El Monte高中 El Monte High School
El Monte/Rosemead成人學校 El Monte/Rosemead Adult School
Fernando R. Ledesma 高中 Fernando R. Ledesma High School
FMOT /倉庫 FMOT/Warehouse
Mountain View高中 Mountain View High School
Rosemead高中 Rosemead High School
South El Monte高中 South El Monte High School
不適用 Not Applicable
您以前是否曾向El Monte 聯合高中學區要求過新冠肺炎家中測試收集套件？ （請不要提交重複的請求，因為它會被拒絕並且會減慢其他要求的處理速度）
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否
如果是，先前收到的套件編號是什麼？ 如果您之前沒有收到套件，請輸入“ n / a”
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由於供應有限，如果之前已收到測試套件，為使更多El Monte 聯合高中學區利益相關者有機會參加該計劃，則您的請求可能會被拒絕。
El Monte 聯合高中學區為那些顯示潛在SARS-CoV-2症狀或潛在暴露的僱員/學生/家庭成員提供了新冠肺炎家中測試收集套件。 將要求您提供就業證明/入學證明。 您能提交證明嗎？
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是
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我是員工
我想要我的套件
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在EMUHSD District Office, 3537 Johnson Ave, El Monte, CA提取
郵寄到提供的地址
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根據疾病控制與預防中心（CDC）指南確定測試收集套件的資格。測試套件接受者必須年滿18歲。 新冠肺炎 是由SARS-CoV-2病毒引起的。該病毒的感染範圍從無症狀到危及生命的呼吸道疾病。全球和所有50個州均已檢測到感染。與新冠肺炎相關的症狀包括咳嗽，呼吸急促或呼吸困難，發燒，發冷，肌肉疼痛，頭痛，喉嚨痛或新的味覺或嗅覺喪失。新冠肺炎可以在任何年齡的個人中出現嚴重疾病，並且沒有任何先前的健康問題，但是新冠肺炎導致嚴重疾病的風險會隨著年齡的增長而增加，而老年人的風險最高。患有潛在的醫療狀況也可能增加人患新冠肺炎的重病風險。下面列出了可能與嚴重疾病和死亡相關的狀況和其他風險因素。如果您有任何有關新冠肺炎的症狀以及以下任何狀況或危險因素，可能會使您罹患新冠肺炎的嚴重疾病的風險增加，則在使用此測試之前，應諮詢您的醫療保健提供者：慢性腎臟疾病; COPD（慢性阻塞性肺疾病）；實體器官移植或骨髓移植，免疫缺陷，HIV，使用皮質類固醇或使用其他免疫弱化藥物引起的免疫受損狀態（免疫系統減弱）；肥胖（體重指數[BMI]為30或更高）；嚴重的心髒病，例如心力衰竭，冠狀動脈疾病或心肌病；鐮狀細胞性貧血症; 2型糖尿病；哮喘（中度至重度）；腦血管疾病（影響血管和大腦的血液供應）；囊性纖維化神經系統疾病，如癡呆肝病懷孕；肺纖維化（肺組織受損或瘢痕化）；抽煙;地中海貧血（一种血液疾病）； 1型糖尿病。無論您處於何種風險狀態，建議您在呼吸困難，持續疼痛或胸部壓力，無法醒來或保持清醒狀態，或嘴唇或臉發青時立即尋求緊急護理。無論您處於何種風險狀態，如果您遇到以下任何針對新冠肺炎的緊急警告信號，建議您立即尋求緊急護理：呼吸困難；持續的胸部疼痛或壓力；新的混亂；無法醒來或保持清醒；嘴唇或臉發青。
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我已阅读并承认以上内容
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你年滿18歲嗎？ 根據疾病控制與預防中心（CDC）指南確定測試收集套件的資格。 接受測試包的人員必須年滿18歲。
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Option 1
Required
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無症狀-我沒有任何症狀，或者我有其他兩個選擇未列出的症狀。
輕度症狀-我發燒在100.4到102.0之間，發燒或摸起來發燒。 我有類似流感的症狀（發冷，流鼻涕或鼻塞，全身疼痛，頭痛和/或感到疲倦）。 我失去了新的味覺或嗅覺。 我有新的或惡化的咳嗽。 我的呼吸急促並不限制我的說話能力。
嚴重症狀-我發高燒超過102，或者我發燒持續超過48小時。 我不能一口氣說完整的句子或進行簡單的活動就感覺呼吸急促。 我咳嗽得很厲害，或者咳血了。 我的嘴唇或臉是藍色的。 我的胸部持續劇烈疼痛或壓迫。 我感到非常疲倦或昏昏欲睡。 我感到頭暈，頭暈或太虛弱而無法站立。 我口齒不清或癲癇發作。 我覺得自己病重，所以不能待在家裡。
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請描述你接觸到新冠肺炎的情況
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沒有接觸-我還沒有接觸過新冠肺炎。
潛在的接觸-我在人們居住，聚會或聚會的地方（辦公樓，學校，醫療設施等）居住或工作。
疑似接觸-我與生病但未被診斷出新冠肺炎的人非常接近（6英尺內）。
已知的接觸-我與被確診或假定患有新冠肺炎的人非常接近（6英尺內）。
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請檢查以下內容，以確認新冠肺炎家中測試套件的條款和條件。
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據我所知，我知道我已經如實回答了這些問題，並且新冠肺炎家中測試收集套件僅供我個人使用。 我進一步了解，如果我不將套件用於個人用途，則可能需要賠償該套件的費用（109.00美元）
Required
免除責任– 新冠肺炎家中測試 套件計劃。我是簽名人，希望參加El Monte 聯合高中學區的新冠肺炎家中測試 套件計劃（以下簡稱“計劃”）。世界衛生組織已宣布將新冠肺炎宣佈為全球大流行病。新冠肺炎具有極強的傳染性，被認為主要通過人與人之間的接觸傳播。El Monte 聯合高中學區已從EverlyWell，Inc.購買了新冠肺炎樣品收集和測試套件（“測試套件”），並已在申請後通過該程序提供了測試套件，供員工，學生和家庭自願使用，但學區不提供有關此類測試套件的準確性或安全性的陳述或保證（明示，暗示，法定或其他）。我完全理解，參加該計劃會使參與者面臨人身傷害的風險，並且每個參與者都有責任仔細評估自己的健康狀況，測試套件以及使用測試套件的風險。我了解參加此類計劃和使用此類測試套件存在固有的風險。我同意承擔所有風險，並承擔參加計劃和使用測試套件的全部責任。考慮到被允許參加此計劃，我釋放，解除和同意（本人， 我的繼承人，遺產管理人員，遺囑執行人和讓受人） 因任何參與計劃或使用測試套件引起的人身傷害不得起訴學區。我進一步同意賠償因我參與該計劃或使用測試套件而引起或與之相關的任何和所有索賠，要求，訴訟或控告，並使學區免受損害。我已經仔細閱讀了本免除責任書，並理解我使學區免受危害，並同意將其作為參加此計劃和使用測試套件的條件。我完全理解此免責內容，這是對所有責任的豁免。我代表本人，我的繼承人，遺產管理人員，遺囑執行人和和讓受人以及我的繼承人自願簽名。
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