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「STOP！
利用者・家族からの暴力・ハラスメント」研修会申し込み
滋賀県委託事業
「訪問系介護サービス事業所対象
①利用者・家族からの暴力・ハラスメント対策研修会 実践編
集合研修会
申込フォーム
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氏名・電話番号・メールアドレスの入力間違いがありますと連絡できない場合がございますので、お間違いがないようにお願い致します。集合研修につきましては、同一事業所の場合もお一人様ずつお申込みください。後日受講決定の可否をご記載頂いたメールドレスに送付させて頂きます。
1. 在宅現場における暴力・ハラスメント
対策 集合研修会（実践編）の参加希
望会場日をお選びください。
*
①北部会場：米原市役所 令和5年12月14日（木）研修会に申し込む
②南部会場：滋賀県看護協会 令和6年1月27日（土）研修会に申し込む
2.申込者氏名（漢字）
*
Your answer
3.申込者氏名（カナ）
*
Your answer
4.勤務先事業所名
（離職中の方は、なしと記入）
*
Your answer
5.勤務先事業所 住所
（離職中の方は、なしと記入）
*
Your answer
6.勤務先事業所 電話番号
（離職中の方は、なしと入力）
*
Your answer
7.研修会当日に必ず連絡がつく電話番号
*
Your answer
8.メールアドレス①重要
（添付資料が開け、必ず確認
する
アドレス）※誤入力に注意のこと
*
Your answer
9.メールアドレス②
（上記以外のもの、または確認用とし
て上記再入力）
*
Your answer
10.職種：ご自身の職種を選択
してください。
*
1 訪問看護師
2 訪問介護職員
3 介護支援専門員
4その他
Other:
11.これまでの看護職・介護職経験年数
をご記入ください。
例） ○年○ヶ月
*
Your answer
12.
現在の所属先での看護職・介護職
経験年数をご記入ください。
例） ○年○ヶ月
*
Your answer
13.
本事業（滋賀県看護協会が滋賀県より委託をうけ令和元年より実施している、利用者・家族からの暴力・ハラスメント対策事業）の研修会にこれまで参加されたことがありますか。
*
1今回が初めて
2過去に1回参加
3過去に2回参加
4過去に3回以上参加
5その他
14.
講師への質問や暴力・ハラスメント問題で困っていることがあればご記入ください。
Your answer
15.
備考欄
Your answer
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