藤・ネット オンライン登録申請フォーム
藤・ネット参加を希望される事業所の藤・ネット管理者は、下記の「藤・ネット登録申請書【様式1】」の「事業所情報」「管理者情報」「従事者情報」に入力後、「藤・ネット管理者の誓約書【様式2】」を確認・同意の上、登録申請をお願いします。

なお、従来の書面による申請も受け付けております。藤・ネットサポートHP(http://www.fujiidera-med.or.jp/fuji_net/)より様式をダウンロードしてFAX(072-955-9807)か郵送(大阪府藤井寺市小山9-4-33 藤井寺市立保健センター3階)にて申請をお願いします。
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藤・ネット登録申請書【様式1】
事業所情報を入力してください ※必須項目
※藤井寺市、羽曳野市、柏原市内に拠点のある医療・介護関連の事業所が登録対象です。登録可能な事業所については
下記に記載の「藤・ネット運用規約」第8条で確認して下さい。

(藤・ネットを利用する施設・事業所)
第8条   本事業に参加できる施設・事業所等(以下「事業所等」という)は、藤井寺市民を患者・利用者として関わりを持つ居宅介護支援事業所・診療所・歯科診療所・訪問看護ステーション・薬局・病院の地域連携室・介護施設及び大阪府藤井寺保健所・藤井寺市地域包括支援センター・藤井寺市健康福祉部高齢介護課とする。ただし、病院の地域連携室が参加する場合は、管理者の許可を得なければならない。
事業所名 *
郵便番号(半角)(ハイフン不要) *
事業所がある市町村 *
事業所住所 *
電話番号 *
管理者情報を入力してください ※必須項目
※藤・ネットでは事業所内に藤・ネット管理者1名を設置することになっています。その管理者の情報を記入して下さい。管理者の職種は下記に記載の「藤・ネット運用規約」第9条を確認して下さい。メールアドレスは1つでお願いします。

(藤・ネットメンバー)
第9条 藤・ネットに登録し、使用できる者(以下、藤・ネットメンバーという)は以下の者とする。

(1)前条で定める事業所等に所属する者で、ケアマネジャー・医師・看護師・歯科医師・薬剤師・保健師・社会福祉士・介護福祉士・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・歯科衛生士・管理栄養士等の資格を有する者
(2)大阪府藤井寺保健所・藤井寺市地域包括支援センター・藤井寺市健康福祉部高齢介護課に所属する者
(3)その他会長が特に必要と認める者
管理者氏名 *
管理者氏名フリガナ(全角) *
管理者性別 *
管理者職種 *
管理者メールアドレス
※アドレスの共有は不可。1アカウントにつき1つのアドレスをご用意下さい。
※GmailやYahooメール等のフリーメールも使用可能。
*
管理者以外のスタッフを藤・ネットに登録しますか? *
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