2022년 거점 뇌병변장애인복지관                                   - 가정방문 재활운동 프로그램 신청서
서부장애인종합복지관은 서북권역(은평, 서대문, 마포) 거점 뇌병변장애인복지관 수행기관입니다.
외출이 힘들어 재활운동 서비스를 이용하기 어려운 성인 뇌병변 장애인의 가정에 방문해 재활 운동을 돕는 프로그램입니다. 신청을 희망하시면 아래 내용을 작성해주세요

1.일자 : 2월 ~ 4월(매주 1회)
①신청서 접수 : 2/14(월) ~ 2/25(금)
②결과 발표 : 2/28(월) *참여자에 한해 개별 연락
③프로그램 실시 : 3/2(수) ~ 4/15(금)

2. 장소 : 서북권역 장애 당사자 가정

3. 참여자 : 뇌병변 장애인 3명

4. 비용 : 4만원(1인당, 8회 기준)

5. 문의 : 맞춤형지원팀 김대호 사회복지사(070-7113-5706)

*개인정보이용동의서 제출 절차는 선정 이후 개별적으로 안내드리겠습니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. 장애 당사자 성명 *
2. 생년월일과 성별을 적어주세요 *
예 : 880522-1/남
3. 장애 정도 *
4. 중복 장애명과 정도를 적어주세요(선택)
5. 사용하는 보조기기를 적어주세요(선택)
6. 주소와 연락처를 적어주세요 *
예 : 서울시 은평구 갈현로11길 30, 2층 맞춤형지원팀 / 070-7113-5706
7. 거주지 내 엘리베이터 설치 여부 *
8. 가정 사항을 골라주세요 *
9. 활동지원서비스 이용 여부 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 서부장애인종합복지관. Report Abuse