JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PHIẾU KHAI BÁO THÔNG TIN Y TẾ HỖ TRỢ PHÒNG CHỐNG DỊCH Covid-19
Việc cung cấp thông tin là yêu cầu bắt buộc và thể hiện trách nhiệm đối với Bản thân cũng như với Cộng đồng trong việc phòng chống dịch nCoV. Do đó Viện Đào tạo liên tục - trường Đại học Bách khoa Hà Nội đề nghị các bạn sinh viên kê khai thông tin chính xác và kịp thời. Cảm ơn các bạn !
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
1. Địa chỉ thường trú/tạm trú của bạn ở Hà Nội.
*
Your answer
2. Thuộc Phường/xã
*
Your answer
3. Thuộc Quận/huyện
*
Choose
Quận Ba Đình
Quận Tây Hồ
Quận Long Biên
Quận Cầu Giấy
Quận Đống Đa
Quận Hoàn Kiếm
Quận Hai Bà Trưng
Quận Thanh Xuân
Quận Hoàng Mai
Quận Nam Từ Liêm
Quận Bắc Từ Liêm
Quận Hà Đông
Huyện Đông Anh
Huyện Sóc Sơn
Huyện Gia Lâm
Huyện Thanh Trì
Huyện Mê Linh
Huyện Ba Vì
Huyện Phúc Thọ
Huyện Đan Phượng
Huyện Hoài Đức
Huyện Quốc Oai
Huyện Thạch Thất
Huyện Chương Mỹ
Huyện Thanh Oai
Huyện Thường Tín
Huyện Phú Xuyên
Huyện Ứng Hòa
Huyện Mỹ Đức
Thị xã Sơn Tây
4. Loại hình thường trú/tạm trú của bạn ?
Choose
Ký túc xá
Nhà trọ
Nhà riêng
5. Số điện thoại
Your answer
6. Bạn có lưu trú, đi từ/qua vùng có Dịch (Trung Quốc, Vĩnh Phúc, Thanh Hóa, Khánh Hòa, TP HCM…):
Your answer
7. Bạn có tiếp xúc với người bệnh/nghi nhiễm bệnh:
Có
Không
Không biết
Clear selection
8. Bạn có bị sốt
Có
Không
Clear selection
9. Bạn có bị ho
Có
Không
Clear selection
10. Bạn có bị khó thở
Có
Không
Clear selection
11. Bạn có hiểu biết về cách Phòng, tránh nhiễm bệnh do 2019_nCoV không?
Có
Không
Clear selection
12. Bạn có biết trang web
ncov.moh.gov.vn
hay ứng dụng di động suckhoevietnam hay không?
Có
Không
Clear selection
13. Bạn có ý thức được việc rửa tay, đeo khẩu trang theo khuyến cáo của Bộ y tế và báo ngay cho đơn vị chuyên môn về biểu hiện bất thường của bản thân và người xung quanh là thể hiện trách nhiệm với Cá nhân và Cộng đồng trong công tác phòng chống dịch không?
Có
Không
Clear selection
14. Bạn có tự tin về sức khỏe và cách đảm bảo sức khỏe của bạn trước dịch nCoV và sẵn sàng quay trở lại lớp học không?
Tự tin
Bình thường
Không tự tin
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
