「ひなたぼっこ」申込フォーム
浜松医療センターがんサロン「ひなたぼっこ」申込フォームです。ぜひ、ご参加ください。

 お問い合わせ: 浜松医療センターがん相談支援センター 053-451-2715
 参加対象者:がん患者さんとそのご家族(当院以外で治療されている方も参加できます)

オンラインでの参加する場合は、次のルールをご承諾いただき、お申し込みください。

① スマホ、タブレットで参加する場合は事前に「Zoom」のダウンロードが必要です。参加用のミーティング番号、パスワードはメールで送付しますが、他の人には知らせないでください。
② 参加は無料ですが各自契約に応じた通信接続料が発生します。Wi-fi 環境での参加をお勧めします。
③ プライバシー確保のため、参加者以外の方に会話を聞かれないような場所で参加してください。
④ サロンの様子を撮影、録画、録音すること、会話の内容をSNSなどに掲載することは禁止します。
⑤ 自動車等運転中の参加は禁止します。安全な場所で参加してください。
⑥ 可能な限り、カメラ機能はONにしてください。ニックネームでの参加も可能です。
⑦ 理由なく人の話を遮ったり、否定的・批判的な言動をしたりすることは慎んでください。
⑧ 特定の物品の広告宣伝、販売活動や宗教団体への勧誘は固くお断りします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
年齢 *
緊急連絡先 *
緊急連絡等、がんサロン「ひなたぼっこ」に関する連絡のみ使用します。
メールアドレス *
参加用URLや開催に関する情報をお送りします。
がんの種類を教えてください。
参加申込日 *
参加を希望される日を選択してください。時間はいずれも午後2時~午後3時30分の予定です。
参加方法 *
がんサロン「ひなたぼっこ」の  開催をどこで(なにで)知りましたか
がんサロン「ひなたぼっこ」参加に関して、コメントがありましたらお知らせください。
がんサロン8つの約束
8つの約束をお守りいただき、参加される皆さんが気持ちよく過ごせるようご配慮ください。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy