新型コロナPCR検査の陰性証明書を希望される方の事前登録 Pre-registrationたいようこどもクリニック（中国渡航の方は変更があります）

新型コロナウイルスのPCR検査の陰性証明書を希望される方は、あらかじめこちらで登録をして下さい。


流れとしては、本フォームで回答→24時間以内に当院から患者様へ電話し日時など確認、予約　→来院
当院からの電話は、このフォームで送信後　翌日052-911-3211　or 070-3891-1576から着信あります

企業様からの申込みの場合も、それぞれ検査を希望される方の氏名等を事前登録で回答して下さい。

費用については、診察料・検査費用・陰性証明書代（英文）
全て込みで38000円（税込）です。（現金のみ）

証明書を受け取るまでの日程目安

月曜日午前検査→同日午後4時以降の受け取り 　月曜午後検査→火曜日午前９時以降受け取り
火曜日午前検査→同日午後4時以降の受け取り 　火曜午後検査→水曜日午前９時以降受け取り
水曜日午前検査→同日午後4時以降の受け取り 　水曜午後検査→金曜日午前９時以降受け取り
木曜日休診
金曜日午前検査→同日午後4時以降の受け取り 　金曜午後検査→土曜日午前９時以降受け取り
土曜日検査→月曜日午前9時以降の受け取り
所要時間
・来院し必要書類の記載（15分程度）代金の支払い
・診察→検体採取（15分程度）
・検体採取後、領収書をお渡し終了です（20分程度）

家族、会社の方で複数受けられる方もお手数ですがそれぞれ入力送信をお願いします
最後の自由記載欄に、一緒に来院する旨の記載をお願いします
以下　*　は必須項目です

以下は中国渡航の方のみお読みください
中国渡航は2022年11月14日より搭乗48時間以内に
PCR検査1回での陰性証明書が必要となりました


当院の休診日は木曜日、日曜日のため1週間前の検査については
その曜日では受けられませんのでご注意ください


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検査を希望される方の氏名（Name） *
ふりがな(Phonetic) * *
渡航先 Destination *
海外渡航の方は、”パスポートの表記通り”にローマ字で名前を書いて下さい。If you are traveling abroad, please write your name in romaji
パスポート番号（海外渡航の方）
連絡が取れるメールアドレス(mail address) *
日本国内の連絡先電話番号(Cellphone number) *
中国渡航の方は中国国内での連絡先電話番号（提出書類に書き込む必要があります）
生年月日(西暦）（順番、表記もパスポートの記載通りに）Date of birth (AD) *
性別(Sex) *
検査を希望される方の国籍(Nationality)海外渡航者のみ（パスポートの記載通りに）
飛行機搭乗日(Departure date and time) *
MM
/
DD
/
YYYY
検査希望日時（暫定で結構です）ここでは確定しませんのでその後当院からの電話での予約が必要です。Desired date and time of inspection (provisional is fine). It is not confirmed here, so you need to make a reservation by phone. *
重要事項：この検査で結果が陽性になった場合、感染症法により感染者としてお住まいの保健所または保健センターへ連絡をさせて頂きます。また、徴収した費用の返金は致しません。ご了承いただけない場合は、ご予約を承れません。Important note:If this test result is positive, we will notify the public health center,In addition, we will not refund your bill * *
海外渡航される方は、当日パスポートをお持ち下さい。If you are going abroad,please bring your passport on the day
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