Formulário de inscrição para psicoterapia                      GRAPEME-FCM UNICAMP
Olá! Que bom que decidiu cuidar de sua saúde mental.

Desde março/2020 estamos atendendo on-line. Desde 2021 nas modalidades, on-line e presencial.

Pedimos que, preencha as informações abaixo e fique atento (a) ao seu e-mail, logo faremos contato para uma entrevista avaliativa, que nos permitirá avaliar como será o seu tratamento. 

O serviço de psicoterapia do GRAPEME-FCM/Unicamp funciona de 2ª à 6ª feira, nos períodos da tarde.

Em caso de dúvidas, nos escreva no seguinte e-mail: grapeme@unicamp.br       

Acesse nosso canal no Youtube
https://www.youtube.com/channel/UCSCZlucxaAOqX_-xJhFUi2A
 
Nome completo? *
Data de nascimento? *
MM
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DD
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YYYY
Idade? *
E-mail? *
Gênero? *
Em qual cidade e país você nasceu? *
Qual o número do seu celular?. Não esqueça o DD *
Indique o telefone de um contato de sua confiança que seja da Unicamp e/ou Campinas. Não esqueça do DD e de colocar o nome da pessoa. *
Qual o seu curso? *
Você está em qual ano de seu curso? *
Se for residente, de qual especialidade?
Qual o seu endereço completo em campinas? *
Como soube do GRAPEME? *
Você já procurou o  serviço de psicologia do GRAPEME antes? Se sim, quando? *
Se você já fez psicoterapia no GRAPEME antes, com qual psicóloga foi seu tratamento? *
Você já fez psicoterapia SEM ser no GRAPEME? Se sim, quando e por quanto tempo? *
Você tem convênio médico? *
Você faz acompanhamento com psiquiatra? *
Se faz acompanhamento com psiquiatra, assinale abaixo: *
Para este semestre, qual a sua disponibilidade de horário para as sessões? ( No presencial ou on-line) OBS: Os atendimentos são de segunda à sexta nos horários abaixo: *
Segunda 13h
Segunda 14h
Segunda 15
Segunda 16
Segunda 17
Segunda 18
Terça 13h
Terça 14h
Terça 15h
TERÇA 16H
Terça 17
Terça 18
Quarta 13h
Quarta 14h
Quarta 15h
Quarta 16h
Quarta 17h
Quarta 18h
Quinta 13h
Quinta 14h
Quinta 15h
Quinta 16h
Quinta 17h
Quinta 18h
Sexta 14h
Sexta 15h
Sexta 16h
Sexta 17h
Horários que você pode
Atenção!
Você pode colocar abaixo observações dos seus horários dentro do horário de atendimento descrito acima. Ex: Posso de quinta após ás 16h  *
Escreva abaixo o seu endereço de contato nas plataformas: Skype, Hangouts, Meet, Zoom e/ou outras. (escreva as que você tiver)
Qual sua preferência sobre a modalidade do atendimento? *
Se sentir vontade, escreva o motivo de sua busca por psicoterapia.
ATENÇÂO
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