PROBUGEY - Bulletin d'adhésion 2022
association à but non lucratif de droit français régie par la loi du 1er juillet 1901

adresse postale : ProBugey - La Pérouse 01110 Brénod
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom Prénom *
Adresse postale complète *
Téléphone *
Je déclare par la présente souhaite devenir membre de l’association PROBUGEY qui a pour objet la défense et la protection des paysages, des sites et des espaces naturels du Haut-Bugey. L’association se réfère notamment à cet égard à la Convention Européenne des Paysages, entrée en vigueur en France le 1er juillet 2006.
La cotisation annuelle de membre actif est à partir de 5.00€
On devient membre bienfaiteur en versant un minimum de 50.00€, puis une cotisation annuelle de 20.00€.
Je souhaite devenir : *
Par chèque à l'ordre de ProBugey :
à envoyer à l'adresse postale ci-dessous :
ProBugey - Lieu dit La Pérouse 01110 Brénod
Par virement bancaire :
IBAN : FR76 1780 6002 4104 1800 5109 645
BIC : AGRIFRPP878
Fait à *
Date *
MM
/
DD
/
YYYY
En cochant la case suivante, je confirme ma demande d'adhésion à l'association PROBUGEY *
En vertu de la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, l’association ProBugey s’engage à ne pas utiliser les informations de l’adhérent à des fins commerciales. Ce dernier dispose d’un droit de regard et de rectification des informations le concernant.
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy