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2023 ぶっとびユースキャンプ申込フォーム
2023年8/15-18に開催されるぶっとびユースキャンプのお申込みフォームです。
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緊急連絡先（保護者または緊急時にご連絡のとれる連絡先）
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幼児（２歳未満）※今年はリトルキッズ向けのプログラムはありません。ご理解の上お申し込みください
幼児（年少）※今年はリトルキッズ向けのプログラムはありません。ご理解の上お申し込みください
幼児（年中）※今年はリトルキッズ向けのプログラムはありません。ご理解の上お申し込みください
幼児（年長）※今年はリトルキッズ向けのプログラムはありません。ご理解の上お申し込みください
小学１年生
小学２年生
小学３年生
小学４年生
小学５年生
小学６年生
中学１年生
中学２年生
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高校１年生
高校２年生
高校３年生
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住所
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料金区分
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幼児（2歳未満） 無料 ※保護者同伴
幼児（2歳〜5歳） 14,500円 ※保護者同伴
小学生以上 22,500円
割引の適用はありますか？
なし
スタンプカード割引 申込み金割引（当日に受付に提出ください。）
スタンプカード割引 ご招待（当日に受付に提出ください。）
スマイルメンバー割引
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キャンプ場までの交通機関
*
自家用車利用 15:00までにキャンプ場までお越し下さい
聖高原駅送迎希望 14:00発（別途1,000円）
小田急線 新百合ヶ丘駅発 10:00 発（別途5,500円）
ビジョンセンター発 9:40発（別途5,500円）
バス利用の方必須 当日ご本人と連絡のつく電話番号をご記入下さい
*
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教会名
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牧師名
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教会から１名以上の付き添い（５名以上の参加は２名以上）をお願いいたします。また幼児の方は必ず保護者の方の付き添いが必要になります。
*
承諾します
食物アレルギーについて
食物のアレルギーなどありましたら、ご記入下さい。重度のアレルギーに関しては対応しかねますので、各自にて対応をお願いいたします。
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持病等、連絡事項
スタッフに伝えておきたいことなどをご記入ください。
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今まで聖山高原チャペルでのキャンプに参加したことはありますか
*
初めて参加します
1回参加したことがある
2回以上参加したことがある
5回以上です！
CSスタッフやユーススタッフの経験はありますか？（高校生以上の方のみお答え下さい。）
CSスタッフ
ユーススタッフ
なし
Other:
２名以上の登録をする
する
しない
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