高橋内科小児科医院　発熱外来問診票
【お知らせ】

令和5年10月1日からは、新型コロナウイルス感染症が陽性になった場合の治療薬（ラゲブリオ、パキロビット、ゾコーバ、ベクルリー点滴）も患者様の負担割合に応じた医療費がかかります。※ひと月の上限　1割負担：3,000円　2割負担：6,000円　3割負担：9,000円

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当院での新型コロナウイルス検査は抗原検査の他にPCR法と同等の精度のNEAR法の２種類があります。（検査が重複している場合は時間がかかります）
３割負担の検査代金
①コロナ抗原検査　　　　：1,410円
②NEAR法　　　　　　　 ：2,630円
③インフルエンザ抗原検査：920円
※上記は検査代のみです。この料金に別途診察料や加算が追加されます。
新型コロナの検査希望
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インフルエンザの検査希望
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処方希望
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新型コロナウイルス感染症に感染したことはありますか？
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新型コロナウイルス感染症に感染したことがある方、いつですか？（年月）
発熱
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発熱ありの場合、いつからですか？
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咳
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咳ありの場合、いつからですか？
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のどの痛み
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のどの痛みありの場合、いつからですか？
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鼻水
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鼻水ありの場合、いつからですか？
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そのほかの症状や医師に伝えておきたいこと、医師に聞きたいこと
基礎疾患、肥満、喫煙の有無 ：　あてはまるもの全てにチェックを付けてください
その他の疾患
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