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受講者用
開催日：令和５年９月２３日（土）
開催地：洞爺湖文化センター（虻田郡洞爺湖町洞爺湖温泉１４２番地１３０）
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（例）fukuda kentarou
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生年月日
和暦で半角英数
（例）昭和61年2月16日 ⇒ s610216
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半角数字でハイフンを入れる
（例）090-0000-0000
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看護師
救急救命士
救急有資格者
消防吏員
警察官
自衛官
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病院名、消防本部名など
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勤務先所属
所属科名、署所、部課係名
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（例）北海道-0000001
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プロバイダー認定日（最終）
※更新コース受講の方のみ入力
和暦記載 半角英数
（例）平成30年1月1日 ⇒ h30/1/1
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質問や連絡事項等ございましたら、こちらに記載してください。
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