VCU chung tay đẩy lùi Covid 19
1 - PHIẾU NÀY DÀNH CHO CÁN BỘ, NHÂN VIÊN TẠI LIÊN HIỆP HỢP TÁC XÃ VIỆT NAM
2 - LƯU Ý: Cán bộ, nhân viên cần vệ sinh cá nhân, đeo khẩu trang thường xuyên, sát khuẩn, rửa tay bằng xà phòng và nước sạch, khi có biểu hiện sốt, ho, khó thở đến ngay cơ sở Y tế gần nhất và báo cáo ngay về Ban chỉ đạo phòng chống dịch của Liên Hiệp HTX Việt Nam, SĐT: 0914 95 78 58
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Họ và tên *
Ban/ Đơn vị làm việc *
Bạn có tiếp xúc với người bệnh/nghi nhiễm bệnh? *
Bạn có biểu hiện sốt? *
Bạn có biểu hiện ho? *
Sống/làm việc cùng trường hợp xác định hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19? *
Bạn có biểu hiện khó thở? *
Tiếp xúc trực tiếp với trường hợp xác định hoặc nghi ngờ mắc bệnh Covid-19? *
Bản thân (Hoặc người nhà) có đến các vùng có dịch khoảng thời gian từ ngày 1/5/2021 đến nay?
Clear selection
Nếu có vui lòng ghi rõ, nội dung công việc; đối tác tiếp xúc; thời điểm tiếp xúc; địa điểm tiếp xúc)
Trong ngày có tiếp xúc với người lạ ngoài người nhà hay không? *
Nếu có tiếp xúc với người ngoài (Vui lòng ghi rõ, nội dung công việc; đối tác tiếp xúc; thời điểm tiếp xúc; địa điểm tiếp xúc)
Tiểu sử bệnh nền của bản thân hoặc người thân trong gia đình *
Mô tả bệnh nền của bản thân hoặc người thân trong gia đình
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms