VITOURスカラシップ2022お申込みフォーム
本フォームは、お見積り申し込みフォームです。弊社ホームページのスカラシップ規約をご理解し同意した上でお申し込みください。申し込み後に販売価格などのお見積りを提示させていただきます。
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お名前 *
フリガナ *
ご住所 *
生年月日 *
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DD
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YYYY
性別 *
携帯番号 *
参加レース/クラス名　タイヤ購入数量 *
参戦予定のレースごとに箇条書きで記入してください。（2022/9/19　D1地方戦Rd4日光　フロント 2本　リア4本）など
ご希望のリアタイヤ *
複数の場合は、一番下の「その他」の項目に、分かるようにご記入ください
ご希望のフロントタイヤ *
複数の場合は、一番下の「その他」の項目に、分かるようにご記入ください
保持ライセンス *
メーカー：車種：型式 *
例（日産：シルビア：S15）など
年式：エンジン型式：ボディカラー *
例（2000年：SR：ブルー）
エントリーチーム名 *
エントリー車名
主な戦績 *
申込み販売代理店名 *
販売店さんが無い場合は「なし」と記入してください。こちらからご紹介いたします。
申込み販売店のご住所 *
販売店さんが無い場合は「なし」としてください
申込み販売店の電話番号 *
販売店さんが無い場合は「なし」としてください
申込み販売店のFAX番号 *
販売店さんが無い場合は「なし」としてください
申込み販売店のメールアドレス *
販売店さんが無い場合は「なし」としてください
販売店さまご担当者名 *
販売店さんが無い場合は「なし」としてください
その他
項目にない事や、ご要望ご意見などをご自由にご記入ください
当社のスカラシップ規定に同意して申し込みます *
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