24년도 팀티칭 신청서
24년도 팀티칭 참여를 위한 신청서 입니다 :)
팀티칭은 삼성소리샘복지관에서 개별언어치료를 이용중인 대상자를 대상으로
이루어지고 있습니다.
많은 참여 부탁드리겠습니다.
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1. 신청 대상자 이름 *
2. 신청 대상자 생년월일 *
3. 신청 대상자 성별 *
4. 신청 대상자 청각, 언어정보 *
5. 신청 대상자 유관기관 (복수응답 가능) *
Required
5-1. 5번 문항에서 복지관, 센터를 선택한 경우 이용 중인 프로그램
예) 삼성소리샘복지관-개별언어치료, 인지치료
      OO센터-놀이치료, 운동치료
6. 신청 사유
예) 또래 관계의 어려움, 통합환경 적응의 어려움 등
 *
7.  신청 대상 또는 보호자 연락처(연락 받으실 번호) *
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