【株式会社ワイルドローバー】カウンセリング依頼フォーム
留学全般に関するご相談、プログラムや学校詳細についてのお問合せなどは無料カウンセリングにて承ります。費用は一切かかりませんのでまずはお気軽にご相談下さい。

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・現役大学生様が対象です。
・カナダへの渡航ビザの関係で、日本国籍、韓国国籍のお客様からのご相談に限らせていただきます。
・留学中または海外在住の方からのご相談及び、お手続きは承っておりません。
・既に他社又はご自身で手続をされている場合のご相談は受け致しかねます。
・出願書類やビザ申請書などの記入方法についてはお答え致しかねます。

最初にご入力いただくメールアドレス宛に今回の送信内容の控えが届きますので、弊社からの連絡があるまで大切に保管してください。
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現在の在籍学年 *
ご希望のカウンセリング方法 *
【第１希望】カウンセリング日時 *
カウンセリングご利用時間：月～金／11:00～16:00　土・日・祝日は定休日です。
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【第２希望】カウンセリング日時 *
カウンセリングご利用時間：月～金／11:00～16:00　土・日・祝日は定休日です。
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【重要！】フォーム送信後2営業日以内にワイルドローバーから予約確認返信メールが届きます。迷惑メールフォルダに振り分けられる場合もございますので、全てのフォルダをご確認ください。2営業日以内に弊社からメールが届いていない場合は、恐れ入りますが弊社までご連絡いただきますようお願い致します。
E-mailアドレス（確認欄） *
念のため、上記と同じEmailアドレスをご入力ください。
国籍 *
カナダのビザ免除プログラム対象国（日本国籍、韓国国籍など）以外の国籍の方は必ずカナダ渡航ビザの申請が必要となります。なお、弊社ではビザ免除対象国以外の国籍の方の渡航ビザに関するご相談及びお手続代行は承っておりませんので予めご了承ください。
ご希望のプログラム *
ご希望の渡航時期 *
「◯◯◯◯年◯◯月ごろ」とご記入ください。まだ決まっていない方はその旨ご記入ください。
ご希望の留学期間 *
英語レベル *
最新の英語スコア
TOEICやTOEFI, IELTS, 英検など何かお持ちのスコアがありましたら、「テストの種類・点数・受験時期」をご記入ください。
ご相談内容 *
現在の状況、ご希望、心配に思っていることなど何でも結構ですのでお知らせ下さいませ。
個人情報の取り扱いについて
[1]　 ご記入頂いた個人情報は、弊社において、お客様への連絡、弊社での顧客層の分析及び、各種ご案内等を目的に利用し、以下のいずれかに該当する場合を除き、弊社以外の第三者に開示・提供することはありません。
　・ご本人が事前に承諾された場合
　・法律により開示が要求される場合

[2]　 ご記入頂く事項については、個人情報のご本人の任意で決定して下さい。但し、必要事項をご記入頂かなかった場合、ご不便をおかけすることがあることを予めご了承ください。

[3]　 お客様は、いつでもお客様本人の個人情報を開示するよう求めることができます。開示の結果、当該個人情報に誤りがある場合、お客様は当該個人情報の訂正、又は利用の中止を要求することができます。尚、開示の際は、送料の実費負担をお願いしますので、あらかじめご了承ください。

[4]　開示、訂正、又は利用の中止を要求される場合、弊社までご連絡ください。

個人情報に関するお問い合わせ：
〒530-0047　大阪市北区西天満4-15-18 プラザ梅新1003号
ワイルドローバー
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個人情報保護方針にご同意いただけない場合にはご相談をお受けしかねますので、予めご了承ください。
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