JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
レスピラ ご感想フォーム
カウンセリングを受ける前にお困りだったことや気になっていたこと、カウンセリング後の変化やFAP療法の効果について感じたことなど、ぜひお聞かせください。皆さまの貴重なご意見をお待ちしております。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
お名前
*
Your answer
１．当初、どんなことでお困りでしたか？差支えない範囲でお答えください。
Your answer
２．カウンセリングやFAP療法を受けてみて、どう感じましたか？
Your answer
３．カウンセリング・FAP療法を受けて、どんな変化がありましたか？また、カウンセリングを受けて良かったことがあれば教えてください。
Your answer
４．その他、もしお感じになったことがあればお聞かせください。ご意見・ご感想を上記１～３の項目に沿って書きづらい方は、こちらの欄に自由記述でお書きください。（上記１～３を回答済みの方は未記入可）
Your answer
公開可否
*
「公開可」をお選びいただいた方のご感想は、個人が特定できない形で、お客様の声としてHPなどで公開させていただく可能性があることをご了承ください。また、「公開可」を選んでくださった方は、お礼として次回の継続カウンセリングを通常税込13,200円のところ、税込10,000円で受けていただけます（お一人様一回限り）。「非公開」の内容は、より効果的なカウンセリングをご提供するための大切なご意見として、レスピラの内部のみで取り扱いさせていただきます。
非公開
公開可（匿名）
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
