CUESTIONARIO COVID 19
El presente cuestionario tiene por objeto conocer el estado de salud de todas las personas participantes y/o colaboradoras en eventos en el marco de la COVID-19 y con objeto exclusivo de cumplir los protocolos y recomendaciones sanitarias. Los datos facilitados están protegidos conforme a las normativas en materia de protección de datos de carácter persona, según se indica al final de este cuestionario
Ha de ser cumplimentado por el/la interesado/a o en su nombre en el caso de menores de edad
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Nombre y apellidos *
Email *
DNI (sin letra) *
En caso de no disponer de DNI poner número de SIP
Teléfono *
Participante / Organización / Federación / Otros *
(Indica lo que corresponda)
Evento en el que participas / asistes (solo los anteriores) *
PREGUNTAS RELATIVAS A LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS
¿Ha tenido alguna sintomatología relacionada con la COVID-19 o ha estado en contacto cercano (más de 15 minutos a menos de 2 metros de distancia de una persona diagnosticada con la enfermedad o con síntomas de la misma)? *
¿Ha compartido su vivienda habitual con alguna persona diagnosticada con la COVID-19, ha tenido algún conviviente síntomas de la COVID-19 o ha sido diagnosticado con la enfermedad después de haber permanecido al menos 14 días aislado del resto de convivientes? *
¿Ha estado en cuarentena? *
¿Le han realizado alguna prueba de la COVID-19? (indicar resultado en la pregunta siguiente, en su caso)
Clear selection
En caso de haber pasado alguna prueba de las anteriores, especificar su resultado
Clear selection
¿Ha necesitado asistencia médica a causa de la COVID-19? *
¿Tiene alguno de los siguientes síntomas o los ha tenido en los últimos 14 días? *
DECLARACIÓN RESPONSABLE *
Declaro tanto la veracidad de los datos vertidos en el cuestionario como su vigencia el día del evento en el que participaré / asistiré, absteniéndome de asistir en el caso de manifestar cualesquiera de los anteriores síntomas. Si, en su caso, tus condiciones de salud mejoraran y fueran adecuadas para poder participar con garantías sanitarias, tendrás que enviar a info@triatlocv.org el documento de salud que figura en este enlace: https://n9.cl/6n3i1
Required
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