Formulir ini dipergunakan untuk Kelas 12 yang membutuhkan SKL dan SHU Sementara. Peserta didik dinyatakan lulus setelah: 1) menyelesaikan program pembelajaran di masa pandemi COVID-19 yang dibuktikan dengan rapor tiap semester; 2) memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan 3) mengikuti ujian yang diselenggarakan oleh satuan pendidikan.