Inschrijfformulier Kinderkamp Winschoten
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Roepnaam kind *
Voorletters kind *
Achternaam kind *
Jongen/meisje *
Geboortedatum *
Naam moeder/verzorger
Naam vader/verzorger
Straat en huisnummer *
Postcode en woonplaats *
Telefoonnummer mobiel/thuis *
Telefoonnummer mobiel/thuis
Email adres *
Huisarts *
Naam zorgverzekeraar *
w.a. verzekerd *
Naam school *
Groep/klas *
Heeft uw kind lichamelijke klachten, bijvoorbeeld slechthorend of -ziend, astma - bronchitus of bedplassen? *
Evt. andere klachten
Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, naam en dosering
Voor welke activiteiten heeft uw kind speciale belangstelling?
Moet de leiding nog ergens op letten?
Heeft uw kind zwemdiploma's? Zo ja; vink de juiste diploma's aan. *
Required
De totale kosten voor het kamp bedragen €55,- per kind. Het inschrijfgeld is €10,- euro per kind. Het is mogelijk de resterende €45 in termijnen te betalen. In hoeveel termijnen wilt u dit betalen?
Clear selection
Het volledige bedrag van €55,- euro moet uiterlijk een maand voor aanvang van het kamp overgemaakt worden op rekeningnummer NL51 INGB 0684 8642 07 ten name van Stichting Kindervakantiekamp Winschoten zijn bijgeschreven.  Uw kind kan alleen aan het kamp deelnemen als het volledige bedrag is betaald. Door betaling gaat u tevens akkoord met het niet aansprakelijk stellen van Stichting Kindervakantiekamp Winschoten voor vermiste of beschadigde persoonlijke bezittingen. *
Required
Tijdens kamp kunnen foto's gemaakt worden die gedeeld worden op social media. Als u hier bezwaar tegen heeft, kunt u dat hier aangeven.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of University of Groningen. Report Abuse
Google Forms