แบบบันทึกข้อมูลครูและบุคลากรที่ติดเชื้อไวรัสโควิด-19
ปีการศึกษา 2564  โรงเรียนอนุบาลหัวฝาย
Sign in to Google to save your progress. Learn more
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ - นามสกุล *
ตำแหน่ง *
Required
ที่อยู่ปัจจุบัน (บ้านเลขที่...หมู่...ซอย...ตำบล...อำเภอ..จังหวัด...) *
วันที่เข้ารับการตรวจเชื้อ *
MM
/
DD
/
YYYY
วันที่ทราบผลการติดเชื้อ *
MM
/
DD
/
YYYY
สถานที่รักษา / กักตัว *
ชื่อสถานที่เข้ารับการรักษา/กักตัว (หากเป็นที่พักของตนเองให้ระบุ ซอยหรือสถานที่สำคัญใกล้เคียงด้วย) *
กรณีหายแล้ว ออกจากโรงพยาบาลวันที่ *
MM
/
DD
/
YYYY
ชื่อ-นามสกุล ผู้รายงาน (ใส่คำนำหน้าด้วย) *
เบอร์โทร (ผู้รายงาน) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms